CLARITROMICINA SUN PHARMA 500 MG COMPRESSE RIVESTITE CON FILM

Cellulosa microcristallina, croscarmellosa sodica, povidone, magnesio stearato, talco, silice colloidale anidra, acido stearico.Film di rivestimento: Opadry 20H 52875 contenente: ipromellosa, idrossipropilcellulosa, glicole propilenico, vanillina, titanio diossido, talco e chinolina gialla (E104).

Devono essere prese in considerazione le linee-guida ufficiali sull’uso appropriato degli agenti antibatterici. La claritromicina è indicata negli adulti e negli adolescenti di età superiore ai 12 anni per il trattamento di infezioni causate da patogeni sensibili alla claritromicina. Le indicazioni comprendono: - Infezioni del tratto inferiore delle vie respiratorie: per esempio bronchite e polmonite (vedere paragrafi 4.4 e 5.1 relativamente ai Test di sensibilità). - Infezioni del tratto superiore delle vie respiratorie: per esempio sinusite e faringite. - Otite media acuta - Infezioni della cute e dei tessuti molli (es impetigine, follicolite, cellulite, ascessi) (vedere paragrafi 4.4 e 5.1 relativamente ai Test di sensibilità) - Infezioni da Mycobacterium avium o Mycobacterium intracellulare diffuse o localizzate; infezioni localizzate da Mycobacterium chelonae, Mycobacterium fortuitum o Mycobacterium kansasii. Nei pazienti affetti da HIV (conta delle cellule CD4 ≤ 100 / mm³), la claritromicina è indicata per la prevenzione delle infezioni diffuse causate dal complesso Mycobacterium avium (MAC). Nei pazienti con ulcerazione duodenale ed infezione da Helicobacter pylori diagnosticamente confermata, il trattamento con claritromicina è raccomandato contemporaneamente a medicinali che sopprimono la secrezione di acido gastrico e altri antibiotici.

La claritromicina è controindicata in pazienti con nota ipersensibilità agli antibiotici macrolidi o ad uno qualsiasi degli eccipienti elencati al paragrafo 6.1. La somministrazione concomitante di claritromicina ed alcaloidi dell’ergot (es. ergotamina o diidroergotamina) è controindicata, poiché può causare tossicità all’ergot (vedere paragrafo 4.5). La somministrazione concomitante di claritromicina e di uno qualsiasi dei seguenti farmaci è controindicata: astemizolo, cisapride, domperidone, pimozide e terfenadina poiché questo può dare luogo a prolungamento dell’intervallo QT e ad aritmie cardiache, inclusa la tachicardia ventricolare, la fibrillazione ventricolare e l’aritmia ventricolare torsione di punta (vedere paragrafi 4.4 e 4.5). La somministrazione concomitante di claritromicina e midazolam per via orale è controindicata (vedere paragrafo 4.5). La claritromicina non deve essere somministrata ai pazienti con un’anamnesi di prolungamento dell’intervallo QT (prolungamento congenito o acquisito e documentato dell’intervallo QT) o di aritmia cardiaca ventricolare, compresa la torsione di punta (vedere paragrafi 4.4 e 4.5). La somministrazione concomitante di ticagrelor, ivabradina o ranolazina è controindicata. La claritromicina non deve essere usata in concomitanza con gli inibitori della HMG-CoA reduttasi (statine), ampiamente metabolizzati dal CYP3A4 (lovastatina o simvastatina) a causa del maggior rischio di miopatia, compresa la rabdomiolisi (vedere paragrafo 4). Come con altri inibitori forti del CYP3A4, la claritromicina non deve essere usata in pazienti che assumono colchicina (vedere paragrafi 4.4 e 4.5). La claritromicina non deve essere somministrata a pazienti con disturbi elettrolitici (ipokaliemia o ipomagnesiemia, a causa del rischio di prolungamento dell’intervallo QT). La claritromicina non deve essere usata nei pazienti che soffrono di grave insufficienza epatica in associazione con danno renale. La co-somministrazione di claritromicina e lomitapide è controindicata (vedere paragrafo 4.5).

Questo medicinale non richiede particolari condizioni di temperatura per la conservazione. Conservare nella confezione originale per proteggere il medicinale dall’umidità.

L’uso di qualsiasi medicinale antibiotico, come la claritromicina per il trattamento dell’infezione da H.pylori, può portare all’isolamento di micro organismi resistenti ai farmaci. Il medico non deve prescrivere la claritromicina a donne in gravidanza senza valutare attentamente il rapporto rischio/beneficio, soprattutto durante i primi tre mesi di gravidanza. L'uso prolungato può, come per altri antibiotici, causare lo sviluppo di batteri e funghi non sensibili. Se si verifica una superinfezione, è necessario iniziare un trattamento adeguato. La claritromicina viene principalmente metabolizzata attraverso il fegato. Pertanto, deve essere prestata cautela nella somministrazione dell’antibiotico in pazienti con compromissione della funzionalità epatica. Si deve anche usare cautela quando claritromicina viene somministrata a pazienti con danno renale da moderato a grave. Durante l'uso di Claritromicina è stata segnalata compromissione della funzione epatica, compreso l’aumento degli enzimi epatici e l'epatite parenchimale e/o colestatica con o senza ittero. Tale disfunzione epatica può essere grave ed è generalmente transitoria. In alcuni casi, è stata segnalata un'insufficienza epatica che ha portato alla morte. In generale, è stata associata a gravi malattie sottostanti e / o farmaci concomitanti. I pazienti devono essere avvisati di interrompere il trattamento immediatamente e di contattare il medico in caso di sviluppo di segni e sintomi di patologie epatiche come anoressia, ittero, urine scure, prurito o dolore addominale. È stata segnalata colite pseudomembranosa con quasi tutti gli agenti antibatterici, incluso i macrolidi, che può variare in gravità da lieve a pericolosa per la vita. Con l’uso di quasi tutti gli agenti antibatterici, tra cui la claritromicina, sono stati segnalati casi di diarrea associata a Clostridium Difficile (CDAD), la cui gravità può variare da diarrea lieve a colite fatale. Il trattamento con gli agenti antibatterici altera la normale flora del colon e può portare a una crescita eccessiva di C. difficile. Il CDAD deve essere tenuto in considerazione in tutti i pazienti che presentano diarrea a seguito dell'uso di antibiotici. È inoltre necessaria un’attenta anamnesi poiché CDAD è stata segnalata oltre due mesi dopo la somministrazione di agenti antibatterici. Colchicina Dopo la commercializzazione sono stati segnalati casi di tossicità da colchicina con l’uso concomitante di claritromicina e cochicina, specialmente in pazienti anziani, alcuni dei quali si sono verificati in pazienti con insufficienza renale. Sono stati segnalati decessi in alcuni di questi pazienti (vedere paragrafo 4.5). È controindicata la somministrazione concomitante di claritromicina e colchicina (vedere paragrafo 4.3). Si raccomanda cautela nella somministrazione concomitante di claritromicina e triazolo-benzodiazepine, come triazolam e midazolam per somministrazione endovenosa o oromucosale (vedere paragrafo 4.5). Eventi cardiovascolari Durante il trattamento con macrolidi inclusa la claritromicina, sono stati osservati prolungamento dell’intervallo QT che riflette effetti sulla ripolarizzazione cardiaca e il rischio di sviluppare un’aritmia cardiaca e torsione di punta (vedere paragrafo 4.8). A causa dell'aumento del rischio di prolungamento dell’intervallo QT e di aritmie ventricolari (inclusa la torsione di punta l'uso della claritromicina è controindicato: nei pazienti che assumono astemizolo, cisapride, domperidone, pimozide e terfenadina; nei pazienti che presentano ipokaliemia; e nei pazienti con una storia di prolungamento dell’intervallo QT o aritmia cardiaca ventricolare (vedere paragrafo 4.3). Inoltre, la claritromicina deve essere usata con cautela nei seguenti casi: • Pazienti con malattia coronarica, grave insufficienza cardiaca, disturbi della conduzione o bradicardia clinicamente rilevante; • pazienti che assumono in concomitanza altri medicinali che si associano al prolungamento dell’intervallo QT diversi da quelli controindicati Studi epidemiologici che indagano sul rischio di esiti cardiovascolari avversi con i macrolidi hanno mostrato risultati variabili. Alcuni studi osservazionali hanno identificato un raro rischio a breve termine di aritmia, infarto miocardico e mortalità cardiovascolare associato ai macrolidi, inclusa la claritromicina. La considerazione di questi risultati deve essere bilanciata con i benefici del trattamento quando si prescrive la claritromicina. Polmonite: in considerazione della resistenza emergente dello Streptococcus pneumoniae ai macrolidi, è importante che il test di sensibilità venga effettuato quando si prescrive la claritromicina per la polmonite contratta in comunità. Per quanto riguarda la polmonite contratta in ospedale, la claritromicina deve essere usata in associazione con altri antibiotici appropriati. Infezioni della pelle e dei tessuti molli di gravità da lieve a moderata: queste infezioni sono più spesso causate da Staphylococcus aureus e Streptococcus piogene, entrambi possono essere resistenti ai macrolidi. Pertanto, è importante eseguire il test di sensibilità. Nei casi in cui gli antibiotici beta-lattamici non possono essere usati (ad esempio in caso di allergia), altri antibiotici, come la clindamicina, possono essere considerati farmaci di prima scelta. Attualmente, si ritiene che i macrolidi abbiano un ruolo importante in alcune infezioni della pelle e dei tessuti molli come per esempio quelle causate da Corynebacterium minutissimum acne volgare e erisipela e nei casi in cui il trattamento con penicillina non può essere usato. In caso di gravi reazioni di ipersensibilità acuta, come anafilassi, reazioni avverse cutanee severe (SCAR) [ad esempio, pustolosi esantematica acuta generalizzata (AGEP), sindrome di Stevens-Johnson necrolisi epidermica tossica ed eruzione cutanea da farmaci con eosinofilia e sintomi sistemici (DRESS], la terapia con claritromicina deve essere immediatamente interrotta e deve essere urgentemente avviato un trattamento appropriato. La claritromicina deve essere usata con cautela quando somministrata con induttori del citocromo CYP3A4 (vedere paragrafo 4.5). I batteri resistenti alla claritromicina possono anche mostrare resistenza ad altri antibiotici macrolidi, lincomicina e clindamicina (la cosiddetta resistenza crociata). Inibitori della HMG-CoA reduttasi (statine): è controindicato l’uso concomitante di claritromicina con lovastatina o simvastatina (vedere paragrafo 4.3). Deve essere usata cautela quando si prescrive la claritromicina con altre statine. È stata segnalata rabdomiolisi nei pazienti che assumono claritromicina e statine. I pazienti devono essere monitorati per segni e sintomi di miopatia. Nei casi in cui l’uso concomitante di claritromicina e statine non può essere evitato, si raccomanda di prescrivere la dose più bassa possibile della statina. Può essere preso in considerazione l’impiego di una statina che non dipende dal metabolismo del CYP-3A (ad esempio fluvastatina) (vedere paragrafo 4.5). Agenti ipoglicemizzanti orali e/o insulina: l’uso concomitante di claritromicina e agenti ipoglicemizzanti orali (come le sulfoniluree) e/o insulina può causare ipoglicemia significativa. Si raccomanda un attento monitoraggio del glucosio Anticoagulanti orali: vi è un rischio di emorragia grave, un aumento significativo del Rapporto Internazionale Normalizzato (INR) e del tempo di protrombina quando la claritromicina viene somministrata contemporaneamente con warfarin. L’INR e il tempo di protrombina devono essere frequentemente monitorati quando i pazienti assumono contemporaneamente claritromicina e anticoagulanti orali. Si deve usare cautela quando la claritromicina viene co-somministrata con anticoagulanti orali ad azione diretta quali dabigatran, rivaroxaban e apixaban, ed edoxaban in particolare nei pazienti ad alto rischio di sanguinamento (vedere paragrafo 4.5). Eccipienti Questo medicinale contiene meno di 1 mmol (23 mg) di sodio per dose, cioè essenzialmente "senza sodio".

L’uso dei seguenti farmaci è assolutamente controindicato a causa dei potenziali gravi effetti di interazione farmacologica: Cisapride, pimozide, domperidone, astemizolo e terfenadina. Livelli elevati di cisapride sono stati riscontrati in pazienti che hanno assunto in concomitanza claritromicina e cisapride. Ciò può comportare un cambiamento ECG - prolungamento dell’intervallo QT e aritmie cardiache che includono tachicardia ventricolare, fibrillazione ventricolare e torsioni di punta. Effetti simili sono stati osservati nei pazienti che assumono claritromicina e pimozide in concomitanza (vedere paragrafo 4.3) È stato segnalato che i macrolidi alterano il metabolismo della terfenadina aumentando i livelli di terfenadina che occasionalmente sono stati associati ad aritmie cardiache, quali prolungato intervallo QT, tachicardia ventricolare, fibrillazione ventricolare e torsione di punta (vedere paragrafo 4.3). In uno studio su 14 volontari sani, la co-somministrazione di claritromicina e terfenadina ha determinato un aumento di 2-3 volte dei livelli sierici del metabolita acido di terfenadina e un prolungamento dell’intervallo QT, che non ha portato ad alcun effetto clinicamente rilevabile. Effetti simili sono stati osservati in seguito alla co-somministrazione di astemizolo ed altri macrolidi. Alcaloidi dell’ergot Segnalazioni post-marketing indicano che la co-somministrazione di claritromicina e ergotamina o diidroergotamina è stata associata a tossicità acuta da ergot caratterizzata da vasospasmo e ischemia delle estremità e di altri tessuti tra cui il sistema nervoso centrale. La co-somministrazione di claritromicina e alcaloidi dell’ergot è controindicata (vedere paragrafo 4.3). Midazolam orale Quando il midazolam è stato somministrato in concomitanza alla claritromicina (500 mg due volte al giorno), l’area sotto la curva (AUC) del midazolam è risultata aumentata di 7 volte. La somministrazione concomitante di midazolam orale e claritromicina è controindicata (vedere paragrafo 4.3).Inibitori della HMG-CoA reduttasi (statine) L’uso concomitante di claritromicina con lovastatina o simvastatina è controindicato (vedere paragrafo 4.3), poiché tutte le statine sono ampiamente metabolizzate dal CYP3A4 e il trattamento concomitante con claritromicina ne aumenta la concentrazione plasmatica, che aumenta il rischio di miopatia, inclusa rabdomiolisi. Segnalazioni di rabdomiolisi sono state ricevute per i pazienti che assumevano claritromicina contemporaneamente a queste statine. Se il trattamento con claritromicina non può essere evitato, la terapia con lovastatina o simvastatina deve essere interrotta nel corso del trattamento. Deve essere usata cautela quando si prescrive la claritromicina con le statine. Nei casi in cui non è possibile evitare l'uso concomitante di claritromicina con le statine, si consiglia di prescrivere la dose più bassa possibile della statina. Può essere preso in considerazione l'uso di una statina che non dipende dal metabolismo dell’isoenzima CYP3A (ad esempio fluvastatina). I pazienti devono essere controllati per segni e sintomi di miopatia. La co-somministrazione di claritromicina con lomitapide è controindicata a causa del potenziale aumento marcato delle transaminasi (vedere paragrafo 4.3). Effetti di altri medicinali sulla claritromicina I farmaci induttori del CYP3A4 (ad es.: rifampicina, fenitoina, carbamazepina, fenobarbital, Erba di San Giovanni) possono indurre il metabolismo della claritromicina. Questo può causare livelli sub-terapeutici di claritromicina che portano ad una ridotta efficacia. Può essere inoltre necessario il monitoraggio dei livelli plasmatici degli induttori del CYP3A4 perché i livelli possono essere aumentati a causa dell’inibizione del CYP3A4 da parte della claritromicina (vedere anche le informazioni relative al medicinale induttore del CYP3A4 somministrato). La co-somministrazione di rifabutina e claritromicina porta ad un aumento dei livelli plasmatici della rifabutina e ad una diminuzione dei livelli sierici di claritromicina insieme ad un aumentato rischio di uveite. I seguenti farmaci sono noti o sospettati di alterare le concentrazioni circolanti di claritromicina; può essere richiesto un aggiustamento della dose di claritromicina o trattamenti alternativi: Efavirenz, neviparina, rifampicina, rifabutina e rifapentina Forti induttori del metabolismo del citocromo P450 come efavirenz, nevirapina, rifampicina, rifabutina e rifapentina possono accelerare il metabolismo della claritromicina e di conseguenza abbassare i livelli plasmatici della claritromicina, aumentando al contempo i livelli plasmatici del 14-OH-claritromicina, un metabolita che risulta anche attivo dal punto di vista microbiologico. Poiché le attività microbiologiche della claritromicina e del 14-OH-claritromicina sono differenti per batteri diversi, l’effetto terapeutico previsto può essere compromesso nel corso della co-somministrazione di claritromicina e degli induttori enzimatici. Etravirina L’esposizione alla claritromicina è stata diminuita dall’etravirina; tuttavia le concentrazioni del metabolita 14-OH-claritromicina, sono aumentate. Poiché l’14-OH-claritromicina ha ridotto l'attività contro il Mycobacterium avium complex (MAC), l'attività complessiva contro questo patogeno può essere alterata; pertanto, devono essere prese in considerazione delle alternative alla claritromicina per il trattamento di MAC. Fluconazolo La co-somministrazione di 200 mg di fluconazolo al giorno e di 500 mg di Claritromicina due volte al giorno in 21 volontari sani ha determinato aumenti della concentrazione minima media di claritromicina allo stato stazionario (C_min) e dell’area sotto la curva (AUC) pari al 33% ed al 18%, rispettivamente. Le concentrazioni allo stato stazionario del metabolita attivo 14-OH-claritromicina, non sono state influenzate in maniera significativa dalla somministrazione concomitante di fluconazolo. Non è necessario alcun aggiustamento della dose di claritromicina. Ritonavir Uno studio farmacocinetico ha dimostrato che la somministrazione concomitante di 200 mg di ritonavir ogni otto ore e di 500 mg di Claritromicina ogni 12 ore ha determinato una marcata inibizione del metabolismo della claritromicina con aumento in C_max, C_min e AUC rispettivamente del 31, del 182 e 77%, quando somministrata contemporaneamente al ritonavir. La formazione del 14-OH-claritromicina è risultata completamente inibita. A causa dell’ampia finestra terapeutica della claritromicina, non è necessaria una riduzione della dose nei pazienti con normale funzionalità renale. Tuttavia, deve essere considerato un successivo aggiustamento della dose nei pazienti con compromissione renale. Per pazienti con una clearance della creatinina (CL_CR) da 30 a 60 ml/min la dose di claritromicina deve essere ridotta del 50% e per quelli con clearance della creatinina (CL_CR) <30 ml/min la dose deve essere ridotta del 75%. Non devono essere co-somministrate dosi di claritromicina superiori a 1 g al giorno con ritonavir. Simili aggiustamenti della dose devono essere considerati nei pazienti con ridotta funzionalità renale quando ritonavir è utilizzato come potenziale farmacocinetico con altri inibitori delle HIV-proteasi, inclusi atanazavir e saquinavir (vedere paragrafo sotto, Interazioni farmacologiche Bi-direzionali). Effetto della claritromicina su altri medicinali Interazioni sul CYP3A-base La co-somministrazione di claritromicina, nota per inibire il CYP3A, e di un farmaco metabolizzato principalmente dal CYP3A, può essere associata ad aumenti delle concentrazioni del farmaco che possono aumentare o prolungare gli effetti terapeutici e gli effetti indesiderati del farmaco somministrato in concomitanza. L'uso della claritromicina è controindicato nei pazienti che ricevono i substrati del CYP3A astemizolo, cisapride, domperidone, pimozide e terfenadina a causa del rischio di prolungamento del QT e di aritmie cardiache, inclusa la tachicardia ventricolare, fibrillazione ventricolare e torsione di punta (vedere paragrafi 4.3 e 4.4). L'uso della claritromicina è anche controindicato con gli alcaloidi dell’ergot, il midazolam orale, gli inibitori della HMG CoA reduttasi metabolizzati principalmente dal CYP3A4 (ad es. lovastatina e simvastatina), la colchicina, il ticagrelor, ivabradina e e la ranolazina (vedere paragrafo 4.3). La claritromicina deve essere utilizzata con cautela nei pazienti in trattamento con altri farmaci noti per essere substrati dell’enzima CYP3A, soprattutto se il substrato del CYP3A presenta un ristretto margine di sicurezza (ad esempio la carbamazepina) e/o se il substrato viene metabolizzato in maniera estesa da questo enzima. Devono essere presi in considerazione aggiustamenti della dose e, quando possibile, si devono attentamente monitorare le concentrazioni sieriche dei farmaci metabolizzati principalmente dal CYP3A nei pazienti che ricevono contemporaneamente claritromicina.I seguenti medicinali o classi farmacologiche sono noti o sospettati di essere metabolizzati dallo stesso isoenzima CYP3A (ma questo elenco non è completo):alprazolam, carbamazepina, cilostazolo, ciclosporina, disopiramide, ibrutinib, metilprednisolone, midazolam (per via endovenosa), omeprazolo, anticoagulanti orali (ad es. warfarin rivaroxaban, apixaban), antipsicotici atipici (ad es. quetiapina), chinidina, rifabutina, sildenafil, sirolimus, tacrolimus, triazolam e vinblastina. I medicinali che interagiscono con un meccanismo simile attraverso altri isoenzimi nell’ambito del sistema del citocromo P450 includono fenitoina, teofillina e valproato. Corticosteroidi Si deve usare cautela nell’uso concomitante di claritromicina con corticosteroidi sistemici e inalatori, che sono principalmente metabolizzati dal CYP3A, per la possibilità di una aumentata esposizione sistemica ai corticosteroidi. In caso di uso concomitante, i pazienti devono essere attentamente monitorati per gli effetti indesiderati dei corticosteroidi sistemici. Antiaritmici Vi sono state segnalazioni post-marketing di torsioni di punta che si sono verificate con l'uso concomitante di claritromicina e chinidina o disopiramide. Deve essere effettuato un monitoraggio dell’elettorcardiogramma per il prolungamento del QT durante la co-somministrazione di claritromicina con questi farmaci. I livelli sierici di chinidina e disopiramide devono essere monitorati durante la terapia con claritromicina. Ci sono state segnalazioni post-marketing di ipoglicemia con la somministrazione concomitante di claritromicina e disopiramide. Pertanto, i livelli di glucosio nel sangue devono essere controllati durante la somministrazione concomitante di claritromicina e disopiramide. Ipoglicemizzanti orali e/o insulina Con alcuni farmaci ipoglicemizzanti come nateglinide e repaglinide, può essere coinvolta l’inibizione dell'enzima CYP3A da parte della claritromicina e può causare ipoglicemia quando usati in concomitanza. Si raccomanda un attento controllo del glucosio. Omeprazolo Claritromicina (500 mg ogni 8 ore) in associazione ad omeprazolo è stata somministrata in soggetti adulti sani (40 mg al giorno). Le concentrazioni plasmatiche allo stato stazionario di omeprazolo sono risultate aumentate (la C_{max ,} l’AUC_0-24, e il t½ sono aumentati del 30%, dell’89% e del 34%, rispettivamente), a causa della co-somministrazione di claritromicina. Il valore del pH gastrico medio nel corso di 24 ore era pari a 5,2 quando l’omeprazolo è stato somministrato in monoterapia, e a 5,7 quando l’omeprazolo è stato somministrato in concomitanza alla claritromicina. Sildenafil, tadalafil e verdanafil Ognuno di questi inibitori della fosfodiesterasi è metabolizzato, almeno parzialmente, dal CYP3A ed il CYP3A può essere inibito dalla claritromicina somministrata in concomitanza. È probabile che la co-somministrazione di claritromicina con sildenafil, tadalafil o vardenafil determini un aumento dell’esposizione all’inibitore della fosfodiesterasi. Deve pertanto essere presa in considerazione una riduzione della dose di sildenafil, tadalafil e verdanafil quando tali farmaci vengono co-somministrati con claritromicina. Teofillina, carbamazepina I risultati di studi clinici indicano che vi è stato un modesto ma statisticamente significativo (p >0,05) aumento di teofillina o dei livelli circolanti di carbamazepina, quando uno di questi farmaci è stato somministrato in concomitanza con la claritromicina. Può essere necessario prendere in considerazione una riduzione della dose. Tolterodina La via metabolica principale della tolterodina passa attraverso l’isoforma 2D6 del citocromo P450 (CYP2D6). Tuttavia, in un sottogruppo di popolazione sprovvisto di CYP2D6, la via metabolica identificata è rappresentata dal CYP3A. In questo sottogruppo di popolazione, l’inibizione del CYP3A determina concentrazioni sieriche di tolterodina significativamente più elevate. In presenza degli inibitori del CYP3A, può essere necessaria una riduzione della dose di tolterodina come una riduzione della dose di claritromicina nella popolazione di pazienti in cui il CYP2D6 risulti scarsamente metabolizzato. Triazolobenzodiazepine (ad es. alprazolam, midazolam, triazolam) Quando il midazolam è stato somministrato in associazione a claritromicina compresse (500 mg due volte al giorno) l’AUC del midazolam è aumentata di 2,7 volte dopo somministrazione endovenosa di midazolam. Se si somministra midazolam per via endovenosa con claritromicina, il paziente deve essere attentamente monitorato per effettuare aggiustamenti della dose. La somministrazione di midazolam per via oromucosale, che può oltrepassare l'eliminazione pre-sistemica del farmaco, darà presumibilmente origine ad un'interazione simile a quella osservata dopo la somministrazione di midazolam per via endovenosa piuttosto che quella per via orale. Le stesse precauzioni devono essere applicate anche alle altre benzodiazepine che sono metabolizzate dal CYP3A4, inclusi triazolam e alprazolam. Nel caso di benzodiazepine la cui eliminazione non dipenda dal CYP3A (temazepam, nitrazepam e lorazepam), è improbabile che si verifichi un’interazione importante dal punto di vista clinico con la claritromicina. Nel corso dell’esperienza post-marketing, a seguito dell’uso concomitante di claritromicina e triazolam, sono state segnalate interazioni farmacologiche ed effetti a carico del SNC (ad es. sonnolenza e confusione). Si consiglia di monitorare il paziente per l’aumento di effetti farmacologici a carico del SNC. Anticoagulanti orali ad azione diretta (DOAC) I DOAC dabigatran ed edoxaban costituiscono substrati del trasportatore di efflusso P-gp. Rivaroxaban e apixaban sono metabolizzati attraverso il CYP3A4 e sono anche substrati della P-gp. Si deve usare cautela quando la claritromicina è co-somministrata con questi agenti, in particolare a pazienti ad alto rischio di sanguinamento (vedere paragrafo 4.4). Interazioni con altri medicinali Idrossiclorochina e clorochina: la claritromicina deve essere usata con cautela nei pazienti che assumono tali medicinali noti per il loro effetto di prolungamento dell’intervallo QT per la potenziale possibilità di indurre aritmia cardiaca ed eventi cardiovascolari avversi gravi. Colchicina La colchicina è un substrato sia del CYP3A che dell’efflux transporter, P-glicoproteina (Pgp). È noto che la claritromicina e gli altri macrolidi inibiscono il CYP3A e il Pgp. Quando la claritromicina e la colchicina sono somministrate contemporaneamente, l’inibizione del Pgp e/o del CYP3A da parte della claritromicina può portare ad una aumentata esposizione alla colchicina (vedere paragrafi 4.3 e 4.4). Digossina Si ritiene che la digossina sia un substrato dell’efflux transporter, P-glicoproteina (Pgp). La claritromicina è nota per inibire la Pgp. Quando la digossina e la claritromicina vengono somministrate in concomitanza, l’inibizione della Pgp da parte della claritromicina può determinare un aumento dell’esposizione alla digossina. Sono anche stati segnalati aumenti delle concentrazioni plasmatiche di digossina nei pazienti sottoposti a terapia concomitante a base di digossina e claritromicina nel corso della vigilanza post-marketing. Alcuni pazienti hanno evidenziato segni clinici analoghi a quelli che si presentano in caso di tossicità da digossina, tra cui aritmie potenzialmente fatali. Le concentrazioni plasmatiche di digossina devono essere monitorate attentamente quando i pazienti ricevono in concomitanza digossina e claritromicina. Zidovudina La somministrazione orale contemporanea di claritromicina compresse e zidovudina in pazienti adulti HIV-positivi può risultare in una diminuzione delle concentrazioni di zidovudina allo stadio stazionario. Poiché la claritromicina sembra interferire con l’assorbimento della zidovudina somministrata contemporaneamente per via orale, questa interazione può essere ampiamente evitata distanziando le dosi di claritromicina e zidovudina in modo da consentire un intervallo di 4 ore tra i due medicinali. Tale interazione non compare nei pazienti pediatrici affetti da HIV quando la claritromicina sospensione viene assunta contemporaneamente a zidovudina o didanosina. Tale interazione è improbabile quando la claritromicina viene somministrata per infusione endovenosa. Fenitoina e Valproato Ci sono state segnalazioni spontanee o pubblicate di interazioni di inibitori del CYP3A, inclusa la claritromicina con farmaci che non si ritiene vengano metabolizzati dal CYP3A (ad es. fenitoina e valproato). Sono raccomandate determinazioni dei livelli sierici per questi farmaci quando somministrati in concomitanza con claritromicina. Sono stati riferiti aumenti dei livelli sierici. Interazioni fra claritromicina ed altri medicinali Atazanavir La claritromicina e l’atazanavir sono entrambi substrati ed inibitori del CYP3A ed esistono prove di interazione bidirezionale tra i farmaci. La co-somministrazione di claritromicina (500 mg due volte al giorno) e di atazanavir (400 mg una volta al giorno) ha determinato un aumento di 2 volte dell’esposizione alla claritromicina ed una diminuzione del 70% dell’esposizione del 14-OH-claritromicina con un aumento del 28% dell’AUC di atazanavir. In virtù dell’ampia finestra terapeutica della claritromicina, non deve essere necessario procedere ad alcuna riduzione della dose nei pazienti che presentano funzionalità renale normale. Nel caso di pazienti che presentino una funzione renale di grado moderato (clearance della creatinina da 30 a 60 ml/min), la dose di claritromicina deve essere ridotta del 50%. Nel caso di pazienti in cui la clearance della creatinina risulti minore di 30 ml/min, la dose di claritromicina deve essere ridotta del 75%, utilizzando un’appropriata formulazione di claritromicina. Non devono essere somministrate dosi di claritromicina superiori a 1000 mg al giorno in concomitanza alla somministrazione degli inibitori della proteasi. Calcio-antagonisti Si consiglia cautela riguardo la somministrazione concomitante di claritromicina e calcio-antagonisti metabolizzati dal CYP3A4 (ad esempio, verapamil, amlodipina, diltiazem) a causa del rischio di ipotensione. Le concentrazioni plasmatiche di claritromicina così come dei calcio-antagonisti possono aumentare a causa dell'interazione. Ipotensione, bradiaritmie e acidosi lattica sono stati osservati in pazienti che assumevano in concomitanza claritromicina e verapamil. Itraconazolo La claritromicina e l’itraconazolo sono entrambi substrati ed inibitori del CYP3A e ciò determina un’interazione farmacologica bidirezionale fra i farmaci. La claritromicina può determinare un aumento dei livelli plasmatici di itraconazolo mentre l’itraconazolo può aumentare i livelli plasmatici della claritromicina. I pazienti che assumono claritromicina ed itraconazolo in concomitanza devono essere attentamente monitorati per rilevare la presenza di segni e sintomi dell’aumento o del prolungamento degli effetti farmacologici. Saquinavir La claritromicina e il saquinavir sono entrambi substrati ed inibitori del CYP3A ed esistono prove di interazione bidirezionale fra i farmaci. La co-somministrazione di claritromicina (500 mg due volte al giorno) e di saquinavir (capsule molli di gelatina, 1200 mg tre volte al giorno) a 12 volontari sani, ha determinato valori allo stato stazionario di AUC e C_max di saquinavir che sono risultati superiori del 177% e del 187% rispetto a quelli rilevati con il saquinavir somministrato in monoterapia. I valori di AUC e C_max della claritromicina sono risultati circa il 40% più elevati rispetto a quelli rilevati con la claritromicina somministrata in monoterapia. Non è necessario procedere ad alcun aggiustamento della dose quando i due farmaci vengono somministrati in concomitanza per un periodo di tempo limitato alle dosi/formulazioni studiate. Le osservazioni, emerse dagli studi di interazione farmacologica eseguiti utilizzando la formulazione in capsule molli di gelatina, possono non essere rappresentative degli effetti rilevati ricorrendo alla formulazione di saquinavir in capsule rigide di gelatina. Le osservazioni, emerse dagli studi di interazione farmacologica svolti somministrando saquinavir in monoterapia, possono non essere rappresentative degli effetti rilevati con la terapia combinata saquinavir/ritonavir. Quando saquinavir viene somministrato in concomitanza al ritonavir, si deve procedere ad un’attenta valutazione degli effetti potenziali che il ritonavir può avere sulla claritromicina (vedere sopra Ritonavir).

Gli effetti indesiderati più frequenti e comuni correlati alla terapia con claritromicina sia per gli adulti che per la popolazione pediatrica sono: dolore addominale, diarrea, nausea, vomito e alterazione del gusto. Questi effetti indesiderati sono di solito di lieve intensità e sono coerenti con il noto profilo di sicurezza degli antibiotici macrolidi. Non vi è stata alcuna differenza significativa nell’incidenza di questi effetti indesiderati gastrointestinali durante gli studi clinici tra la popolazione di pazienti con o senza pre-esistenti infezioni da micobatteri. La seguente tabella riporta gli effetti indesiderati segnalati nel corso di studi clinici e dell’esperienza post-marketing a seguito della somministrazione di claritromicina compresse a rilascio immediato, in granuli per sospensione orale, polvere per soluzione iniettabile, e compresse a rilascio modificato. Le reazioni considerate come almeno possibilmente correlate alla claritromicina sono riportate per classificazione sistemica organica e frequenza utilizzando la seguente convenzione: molto comune (≥1/10), comune (≥1/100,

Sintomi Segnalazioni indicano che l’ingestione di grandi quantità di claritromicina possono produrre sintomi gastrointestinali. I sintomi di sovradosaggio possono corrispondere considerevolmente al profilo degli effetti indesiderati. Un paziente con anamnesi di disturbi bipolari ha ingerito 8 g di claritromicina mostrando stato mentale alterato, comportamento paranoico, ipopotassiemia ed ipossiemia. Trattamento Non c’è uno specifico antidoto in caso di sovradosaggio. Gli effetti indesiderati che accompagnano il sovradosaggio devono essere trattati con la pronta eliminazione del farmaco non assorbito e misure di supporto. Come con altri macrolidi, non ci si aspetta che i livelli sierici di claritromicina siano sensibilmente influenzati dall’emodialisi o dalla dialisi peritoneale.

Gravidanza La sicurezza dell’uso di claritromicina durante la gravidanza non è stata stabilita. Alcuni studi osservazionali che hanno valutato l'esposizione alla claritromicina durante il primo e il secondo trimestre hanno riportato un aumento del rischio di aborto spontaneo rispetto all'assenza di uso di antibiotici o all'uso di altri antibiotici durante lo stesso periodo. Gli studi epidemiologici disponibili sul rischio di gravi malformazioni congenite con l'uso di macrolidi, compresa la claritromicina, durante la gravidanza forniscono risultati contrastanti. Pertanto, l’uso in gravidanza non è raccomandato a meno che i benefici non siano superiori ai rischi. Allattamento al seno La sicurezza dell’uso di claritromicina durante l’allattamento al seno dei neonati non è stata stabilita. La claritromicina è escreta nel latte umano in piccole quantità. È stato stimato che un neonato allattato esclusivamente al seno riceverebbe circa l'1,7% della dose materna di claritromicina aggiustata per il peso. Fertilità Negli studi sulla fertilità nei ratti non sono stati dimostrati effetti avversi (vedere paragrafo 5.3).