SIMVASTATINA KRKA COMPRESSE RIVESTITE CON FILM

Lattosio monoidrato Amido pregelatinizzato Butil idrossi anisolo (E320) Acido citrico Acido ascorbico (E300) Amido di mais Cellulosa microcristallina (E460(i)) Magnesio stearato (E470b) Rivestimento: Ipromellosa (E464) Talco (E553b) Propilene glicol Biossido di titanio (E171)

Ipercolesterolemia Trattamento dell’ipercolesterolemia primaria o della dislipidemia mista, in associazione alla dieta, in caso di risposta inadeguata alla dieta o ad altri trattamenti non farmacologici (quali attività fisica, riduzione del peso). Trattamento dell’ipercolesterolemia familiare omozigote (HoFH), in associazione alla dieta e ad altri trattamenti ipolipemizzanti (quali aferesi LDL) o nel caso in cui tali trattamenti non siano appropriati. Prevenzione degli eventi cardiovascolari Riduzione di mortalità e morbidità cardiovascolare in pazienti con una malattia cardiovascolare aterosclerotica manifesta o diabete mellito, con livelli del colesterolo normali o aumentati, in aggiunta alla correzione di altri fattori di rischio e ad altra terapia cardioprotettiva (vedere paragrafo 5.1).

- Ipersensibilità alla simvastatina o a uno qualsiasi degli eccipienti (elencati al paragrafo 6.1). - Epatopatia attiva o un’inspiegata persistenza di elevati valori serici delle transaminasi. - Gravidanza e allattamento (vedere paragrafo 4.6). - Somministrazione concomitante di potenti inibitori del CYP3A4 (agenti che aumentano l'AUC di circa 5 volte o più quali itraconazolo, ketoconazolo, posaconazolo, voriconazolo inibitori della proteasi dell’HIV (ad es. nelfinavir), boceprevir, telaprevir, eritromicina, claritromicina, telitromicina, nefazodone, e medicinali contenenti cobicistat) (vedere paragrafi 4.4 e 4.5). - Somministrazione concomitante di gemfibrozil, ciclosporina o danazolo (vedere paragrafi 4.4 e 4.5). - Nei pazienti con HoFH, la somministrazione concomitante di lomitapide con dosi di simvastatina > 40 mg (vedere paragrafi 4.2, 4.4 e 4.5).

Non conservare a una temperatura superiore ai 30°C.

Miopatia/rabdomiolisi La simvastatina, come altri inibitori della HMG-CoA-reduttasi, occasionalmente causa miopatia, che si manifesta con dolore, dolorabilità o debolezza muscolari associati a innalzamenti della creatinina chinasi (CK) eccedenti più di 10 volte il limite superiore della norma (ULN). La miopatia a volte assume la forma di rabdomiolisi, associata o meno a insufficienza renale acuta secondaria a mioglobinuria, e sono stati riferiti rarissimi casi letali. Il rischio di miopatia aumenta in presenza di livelli elevati di attività inibitoria della HMG-CoA-reduttasi nel plasma (cioè elevati livelli plasmatici di simvastatina e simvastatina acida), che possono essere dovuti, in parte, a farmaci interagenti che interferiscono con il metabolismo e/o le vie del trasportatore della simvastatina (vedere paragrafo 4.5). Come con altri inibitori della HMG-CoA-reduttasi, il rischio di miopatia/rabdomiolisi è correlato al dosaggio. In una banca dati di studi clinici, che annovera 41.413 pazienti trattati con simvastatina e 24.747 (il 60% circa) dei quali sono stati arruolati in studi con un follow-up mediano di almeno 4 anni, l’incidenza di miopatia è stata all’incirca dello 0,03%, 0,08% e 0,61% alla dose di 20, 40 e 80 mg/die rispettivamente. In questi studi, i pazienti sono stati attentamente monitorati e alcuni prodotti medicinali interagenti sono stati esclusi. In uno studio clinico nel quale pazienti con anamnesi di infarto miocardico sono stati trattati con simvastatina 80 mg/die (follow-up medio 6,7 anni), l’incidenza di miopatia è stata di circa 1,0% rispetto allo 0,02% nei pazienti trattati con 20 mg/die. Circa la metà di questi casi di miopatia si sono verificati durante il primo anno di trattamento. L’incidenza di miopatia durante ciascun anno successivo di trattamento è stata di circa 0,1% (vedere paragrafi 4.8 e 5.1). Il rischio di miopatia è più elevato nei pazienti trattati con simvastatina 80 mg rispetto alle altre terapie a base di statine con efficacia simile nel ridurre il C-LDL. Pertanto, la dose di 80 mg di simvastatina deve essere usata soltanto in pazienti con grave ipercolesterolemia e ad alto rischio di complicazioni cardiovascolari che non hanno raggiunto gli obiettivi del trattamento con dosi più basse e quando ci si aspetta che i benefici siano superiori ai potenziali rischi. In pazienti trattati con simvastatina 80 mg per i quali è necessario un agente che interagisce, deve essere usata una dose più bassa di simvastatina o un regime alternativo a base di statine con un più basso potenziale di interazioni farmaco-farmaco (vedere sotto Misure per ridurre il rischio di miopatia causata da interazioni con i medicinali ed i paragrafi 4.2, 4.3, e 4.5). In uno studio clinico in cui i pazienti ad alto rischio di malattia cardiovascolare sono stati trattati con simvastatina 40 mg/die (follow-up mediano di 3,9 anni), l'incidenza di miopatia era circa 0,05% per i pazienti non cinesi (n = 7367) rispetto a 0,24% per i pazienti cinesi (n = 5468). Nonostante in questo studio clinico l'unica popolazione asiatica valutata è stata quella cinese, deve essere usata cautela nel prescrivere simvastatina ai pazienti asiatici e deve essere impiegata la dose più bassa necessaria. In pochi casi è stato segnalato che le statine inducono de novo o aggravano la miastenia gravis o la miastenia oculare preesistenti (vedere paragrafo 4.8). In caso di peggioramento dei sintomi Simvastatina Krka deve essere interrotto. Sono state segnalate recidive quando è stata (ri)somministrata la stessa statina o una statina diversa. Ridotta funzione delle proteine di trasporto La ridotta funzionalità delle proteine di trasporto OATP epatiche può aumentare l'esposizione sistemica di simvastatina acida e aumentare il rischio di miopatia e rabdomiolisi. Una ridotta funzionalità può verificarsi come il risultato di un’inibizione attraverso l’interazione di farmaci (ad esempio, ciclosporina) o nei pazienti che sono portatori del genotipo SLCO1B1 c.521T> C. I pazienti portatori del gene SLCO1B1 allele (c.521T> C) che codifica per una proteina OATP1B1 meno attiva hanno una maggiore esposizione sistemica di simvastatina acida e aumento del rischio di miopatia. Il rischio di miopatia relativa ad alte dosi (80 mg) di simvastatina è di circa 1% in generale, senza test genetici. Sulla base dei risultati dello studio SEARCH, portatori dell’allele omozigote C (chiamati anche CC) trattati con 80 mg hanno un rischio del 15% di miopatia entro un anno, mentre il rischio nei portatori eterozigoti C allele (CT) è di 1,5%. Il corrispondente rischio è di 0,3% in pazienti con il genotipo più comune (TT) (vedere paragrafo 5.2). Se possibile, la genotipizzazione per la presenza dell'allele C deve essere considerata come parte della valutazione del rischio-beneficio prima di prescrivere 80 mg di simvastatina per i singoli pazienti ed evitare dosi elevate in quelli che possiedono il genotipo CC. Tuttavia, l'assenza di questo gene nella genotipizzazione non esclude che possa ancora manifestarsi miopatia. Determinazione della creatinina chinasi La creatinina chinasi (CK) non deve essere misurata dopo un’intensa attività fisica o in presenza di una possibile causa alternativa di incremento della CK per la conseguente difficile interpretazione dei dati. Se i livelli basali della CK risultano significativamente elevati (> 5 x ULN), è necessario misurarli nuovamente 5-7 giorni più tardi per confermare i risultati. Prima del trattamento Tutti i pazienti che iniziano la terapia con simvastatina, o a cui è stato aumentato il dosaggio di simvastatina, devono essere avvisati del rischio di miopatia e invitati a segnalare immediatamente eventuali dolori, dolorabilità o debolezza muscolare senza causa apparente. Si deve procedere con una certa cautela nei pazienti che presentano fattori predisponenti alla rabdomiolisi. Per determinare un valore basale di riferimento, è necessario misurare il valore della CK prima di iniziare il trattamento nelle seguenti circostanze: - Paziente anziano (età ≥ 65 anni) - Sesso femminile - Compromissione renale - Ipotiroidismo non controllato - Storia personale o familiare di disordini muscolari ereditari - Storia precedente di tossicità muscolare da statina o fibrato - Abuso di alcool. In queste situazioni si devono valutare i rischi del trattamento alla luce dei possibili benefici ed è raccomandato un monitoraggio clinico. Nei pazienti con precedenti episodi di disturbi muscolari in corso di terapia con un fibrato o una statina, il trattamento con un altro membro della stessa classe di farmaci deve essere iniziato con cautela. Se i livelli basali della CK sono significativamente elevati al basale (> 5 x ULN), il trattamento non deve essere iniziato. Durante il trattamento Se un paziente manifesta dolori, debolezza o crampi muscolari durante il trattamento con una statina, è necessario misurare i livelli di CK. Se si rilevano livelli significativamente elevati (> 5 x ULN) in assenza di attività fisica intensa, il trattamento deve essere interrotto. Si può prendere in considerazione l'interruzione del trattamento in caso di gravi sintomi muscolari che causino fastidio quotidiano, anche se i valori di CK sono < 5 x ULN. Se si sospetta miopatia per qualsiasi altra ragione, il trattamento deve essere interrotto. Ci sono state segnalazioni molto rare di una miopatia necrotizzante immuno-mediata (IMNM) durante o dopo il trattamento con alcune statine. IMNM è clinicamente caratterizzata da persistente debolezza muscolare prossimale ed elevata creatin-chinasi sierica, che persistono nonostante l'interruzione del trattamento con statine (vedere paragrafo 4.8). Se la sintomatologia regredisce e i livelli di CK tornano alla normalità, si può prendere in considerazione la reintroduzione della statina, o di una statina alternativa, al più basso dosaggio e sotto stretto monitoraggio. Nei pazienti titolati alla dose di 80 mg è stata osservata un’elevata percentuale di miopatia (vedere paragrafo 5.1). Si raccomandano misurazioni periodiche della CK poiché possono risultare utili nell’identificazione dei casi subclinici di miopatia. Tuttavia, non è certo che questo monitoraggio prevenga la miopatia. La terapia con simvastatina deve essere temporaneamente interrotta qualche giorno prima di importanti interventi chirurgici non urgenti e in caso di comparsa di qualsiasi condizione medica o chirurgica di rilievo. Misure per ridurre il rischio di miopatia causata da interazioni con farmaci (vedere anche paragrafo 4.5) Il rischio di miopatia e rabdomiolisi risulta significativamente aumentato dall'uso concomitante della simvastatina con i potenti inibitori del CYP3A4 (come itraconazolo, ketoconazolo, posaconazolo, voriconazolo, eritromicina, claritromicina, telitromicina, inibitori della proteasi dell'HIV (ad es. nelfinavir, boceprevir, telaprevir, nefazodone, medicinali che contengono cobicistat), nonché con gemfibrozil, ciclosporina e danazol. L’uso di questi medicinali è controindicato (vedere paragrafo 4.3). Il rischio di miopatia e rabdomiolisi è aumentato anche dall'uso concomitante di amiodarone, amlodipina, verapamil, diltiazem o con certe dosi di simvastatina (vedere paragrafi 4.2 e 4.5). Il rischio di miopatia, inclusa la rabdomiolisi, può essere aumentato dalla somministrazione concomitante di acido fusidico con le statine (vedere paragrafo 4.5). Per i pazienti con HoFH, il rischio può aumentare con l’uso concomitante di lomitapide e simvastatina. Di conseguenza, riguardo agli inibitori del CYP3A4, l'uso concomitante della simvastatina con itraconazolo, ketoconazolo, posaconazolo, voriconazolo, inibitori della proteasi dell'HIV (ad es. nelfinavir, boceprevir, telaprevir, eritromicina, claritromicina, telitromicina, nefazodone, e medicinali che contengono cobicistat è controindicato (vedere paragrafi 4.3 e 4.5). Se la terapia con potenti inibitori del CYP3A4 (agenti che aumentano l'AUC di circa 5 volte o più) non può essere evitata, il trattamento con la simvastatina deve essere interrotto (e l’uso di statine alternative deve essere considerato) durante la terapia. Inoltre, si deve agire con cautela quando si associa la simvastatina con alcuni altri inibitori meno potenti del CYP3A4: fluconazolo, verapamil, diltiazem (vedere paragrafi 4.2 e 4.5). L'uso concomitante di succo di pompelmo e simvastatina deve essere evitato. L’uso di simvastatina e gemfibrozil è controindicato (vedere paragrafo 4.3). A causa dell’aumento del rischio di miopatia e rabdomiolisi, la dose di simvastatina non deve superare i 10 mg/die in pazienti in terapia con simvastatina e altri fibrati, eccetto il fenofibrato (vedere i paragrafi 4.2 e 4.5). Si deve agire con cautela quando il fenofibrato viene prescritto con la simvastatina, in quanto entrambi i farmaci possono causare miopatia se somministrati da soli. Simvastatina Krka non deve essere co-somministrato con formulazioni sistemiche di acido fusidico o entro 7 giorni dall’interruzione del trattamento con acido fusidico. Nei pazienti in cui si ritiene indispensabile l'uso sistemico di acido fusidico, il trattamento con statina deve essere interrotto per tutta la durata del trattamento con acido fusidico. Ci sono state segnalazioni di rabdomiolisi (tra cui alcuni decessi) nei pazienti trattati con la combinazione di acido fusidico e statine (vedere paragrafo 4.5). Il paziente deve essere avvisato di consultare immediatamente un medico se avverte sintomi di debolezza muscolare, dolore o dolorabilità. La terapia con statine può essere reintrodotta sette giorni dopo l'ultima dose di acido fusidico. In circostanze eccezionali, quando è necessario un uso sistemico prolungato di acido fusidico, ad esempio, per il trattamento di infezioni gravi, la necessità di co-somministrazione di Simvastatina Krka ed acido fusidico deve essere considerata solo caso per caso e sotto stretto controllo medico. L'uso combinato di simvastatina a dosaggi superiori a 20 mg al giorno con amiodarone, amlodipina, verapamil o diltiazem deve essere evitato. Nei pazienti con HoFH, l’uso combinato di simvastatina a dosi maggiori di 40 mg/die e lomitapide deve essere evitato (vedere paragrafi 4.2, 4.3 e 4.5). I pazienti che assumono altri medicinali di cui è nota la capacità di avere un moderato effetto inibitorio sul CYP3A4 quando usati in concomitanza con simvastatina, particolarmente con le dosi più alte di simvastatina, possono avere un aumento del rischio di miopatia. In caso di somministrazione concomitante di simvastatina con un moderato inibitore del CYP3A4 (agenti che aumentano l'AUC di circa 2-5 volte), un aggiustamento della dose di simvastatina può essere necessario. Per alcuni moderati inibitori del CYP3A4 ad esempio diltiazem, è raccomandata una dose massima di 20 mg di simvastatina (vedere paragrafo 4.2). La simvastatina è un substrato del trasportatore di efflusso della Proteina Breast Cancer Resistant (BCRP). La somministrazione concomitante di prodotti che sono inibitori di BCRP (ad esempio elbasvir e grazoprevir) può portare ad un aumento delle concentrazioni plasmatiche di simvastatina e ad un aumentato rischio di miopatia; pertanto, un aggiustamento della dose di simvastatina deve essere considerato in base alla dose prescritta. La co-somministrazione di elbasvir e grazoprevir con simvastatina non è stata studiata, tuttavia la dose di simvastatina non deve superare i 20 mg al giorno in pazienti che assumono medicinali concomitanti con prodotti contenenti elbasvir o grazoprevir (vedere paragrafo 4.5). Casi rari di miopatia/rabdomiolisi sono stati associati alla somministrazione concomitante di inibitori della HMG-CoA reduttasi e dosi ipolipemizzanti (≥ 1 g/die) di niacina (acido nicotinico), entrambi i quali possono causare miopatia se somministrati in monoterapia. In uno studio clinico (follow-up mediano di 3,9 anni) che coinvolge i pazienti ad alto rischio di malattie cardiovascolari e con i livelli di LDL-C ben controllati con simvastatina 40 mg/die con o senza ezetimibe 10 mg, non vi era alcun beneficio incrementale sugli esiti cardiovascolari con l'aggiunta di dosi ipolipemizzanti (≥1 g / die) di niacina (acido nicotinico). Pertanto i medici che prendono in considerazione la terapia di associazione con simvastatina e dosi ipolipemizzanti (≥ 1 g/die) di niacina (acido nicotinico) o prodotti che contengono niacina devono valutare attentamente i benefici e i rischi potenziali e devono monitorare attentamente i pazienti per eventuali segni e sintomi di dolore, dolorabilità o debolezza muscolare, in particolare durante i mesi iniziali di trattamento e all’aumento di dose dei medicinali. Inoltre, in questo studio, l’incidenza di miopatia era circa dello 0,24% nei pazienti cinesi che assumevano simvastatina 40 mg o ezetimibe/simvastatina 10/40 mg in confronto all’1,24% nei pazienti cinesi che assumevano simvastatina 40 mg o ezetimibe/simvastatina 10/40 mg in concomitanza con acido nicotinico a rilascio modificato/laropiprant 2000 mg/40 mg. Nonostante l’unica popolazione asiatica valutata nello studio fosse cinese, poiché l’incidenza di miopatia è maggiore nei pazienti cinesi che nei pazienti non cinesi, la co-somministrazione di simvastatina con dosi ipolipemizzanti (≥ 1 g/die) di niacina (acido nicotinico) non è raccomandata nei pazienti asiatici. Acipimox è strutturalmente correlato alla niacina. Anche se acipimox non è stato studiato, il rischio di effetti tossici muscolari può essere simile alla niacina. Daptomicina Casi di miopatia e/o rabdomiolisi sono stati osservati con la somministrazione di inibitori della HMG-CoA-reduttasi (ad es. simvastatina) in concomitanza con daptomicina. Si consiglia cautela nella prescrizione di inibitori della HMG-CoA-reduttasi con daptomicina, in quanto entrambi i medicamenti, somministrati singolarmente, possono provocare miopatia e/o rabdomiolisi. Si deve prendere in considerazione la sospensione temporanea di simvastatina nei pazienti che assumono daptomicina a meno che i benefici della somministrazione concomitante superino i rischi. Consultare le informazioni sulla prescrizione di daptomicina per ottenere ulteriori informazioni su questa potenziale interazione con gli inibitori della HMG-CoA reduttasi (ad es. simvastatina) e per ulteriori indicazioni relative al monitoraggio. (Vedere paragrafo 4.5.) Compromissione epatica In studi clinici condotti su pazienti adulti trattati con simvastatina sono stati osservati aumenti persistenti delle transaminasi seriche (fino a > 3 x ULN). Interrompendo o sospendendo la somministrazione di simvastatina in questi pazienti, i livelli delle transaminasi sono generalmente tornati a quelli pretrattamento. Si raccomanda di eseguire i test di funzionalità epatica prima di iniziare il trattamento e successivamente quando opportuni dal punto di vista clinico. I pazienti titolati al dosaggio di 80 mg devono sottoporsi a un ulteriore test prima della titolazione, 3 mesi dopo la titolazione al dosaggio di 80 mg, e successivamente a cadenza periodica (per es., semestrale) per il primo anno di trattamento. Deve essere rivolta particolare attenzione ai pazienti che sviluppano aumenti delle transaminasi seriche e in questi pazienti i test ematici devono essere ripetuti puntualmente ed eseguiti con maggior frequenza in seguito. Se i livelli di transaminasi mostrano evidenza di progressione, in particolare se aumentano fino a 3 x UNL e sono persistenti, il trattamento con simvastatina deve essere interrotto. Si noti che le ALT possono derivare dal muscolo, pertanto un aumento di ALT e di CK può indicare miopatia (vedere sopra Miopatia/rabdomiolisi). Vi sono stati rari casi successivi alla commercializzazione, di insufficienza epatica fatale e non fatale, in pazienti che assumevano statine, inclusa la simvastatina. Se si verifica grave danno epatico con sintomi clinici e/o iperbilirubinemia o ittero, durante il trattamento con simvastatina, si deve sospendere prontamente la terapia. Se non si trova un’eziologia alternativa, non si deve riprendere la terapia con simvastatina. Il prodotto deve essere utilizzato con cautela nei pazienti che consumano quantità rilevanti di alcool. Come per altri agenti ipolipemizzanti, dopo la terapia con simvastatina sono stati riferiti moderati (< 3 x ULN) rialzi delle transaminasi seriche. Tali variazioni si sono manifestate subito dopo l’inizio della terapia con simvastatina, hanno spesso avuto un carattere transitorio, non si sono associati alcun sintomo e non hanno richiesto l’interruzione del trattamento. Diabete mellito Alcune evidenze suggeriscono che la classe delle statine aumenta il glucosio nel sangue e in alcuni pazienti, ad elevato rischio di diabete futuro, può produrre un livello di iperglicemia per il quale risultano necessarie terapie formali del diabete. Il rischio, tuttavia, è superato dalla riduzione del rischio vascolare con le statine e pertanto non dovrebbe esserci motivo di interrompere il trattamento con le statine. I pazienti a rischio (glicemia a digiuno da 5,6 a 6,9 mmol/L, BMI>30 kg/m², trigliceridi aumentati, ipertensione) devono essere monitorati dal punto di vista clinico e biochimico sulla base delle linee guida nazionali. Malattia polmonare interstiziale Con alcune statine, inclusa la simvastatina, sono stati riferiti casi di malattia polmonare interstiziale, in particolare nella terapia a lungo termine (vedere paragrafo 4.8). Le caratteristiche che si presentano possono includere dispnea, tosse non produttiva e deterioramento della salute generale (affaticamento, perdita di peso e febbre). Se si sospetta che un paziente abbia sviluppato malattia polmonare interstiziale, la terapia con statine deve essere interrotta. Popolazione pediatrica Uso in bambini e adolescenti (10-17 anni di età) La sicurezza e l’efficacia di simvastatina in pazienti di età 10-17 anni con ipercolesterolemia familiare eterozigote sono state valutate in uno studio clinico controllato in ragazzi adolescenti allo stadio II o superiore della scala Tanner e ragazze almeno 1 anno post-menarca. I pazienti trattati con simvastatina hanno avuto un profilo di esperienze avverse generalmente simile a quello dei pazienti trattati con placebo. In questa popolazione non sono state studiate dosi superiori a 40 mg. In questo studio controllato limitato, non ci sono stati effetti rilevabili sulla crescita o sulla maturazione sessuale in ragazzi o ragazze adolescenti, né alcun effetto sulla lunghezza del ciclo mestruale nelle ragazze (vedere paragrafi 4.2, 4.8 e 5.1). Le adolescenti di sesso femminile devono essere consigliate di adottare appropriati metodi contraccettivi durante la terapia con simvastatina (vedere paragrafi 4.3 e 4.6). Nei pazienti di età < 18 anni, l’efficacia e la sicurezza non sono state studiate per periodi di trattamento > durata di 48 settimane e gli effetti a lungo termine sulla maturazione fisica, intellettuale e sessuale non sono noti. La simvastatina non è stata studiata in pazienti di età inferiore ai 10 anni, né nei bambini in età pre-puberale e nelle ragazze pre-menarca. Eccipiente Questo medicinale contiene lattosio. I pazienti affetti da rari problemi ereditari di intolleranza al galattosio, da deficit totale di lattasi o malassorbimento di glucosio-galattosio non devono assumere questo medicinale.

Molteplici meccanismi possono contribuire a potenziali interazioni con gli inibitori dell’HMG-CoA reduttasi. Farmaci o prodotti a base di erbe, che inibiscono alcuni enzimi (ad es., CYP3A4) e/o le vie dei trasportatori (ad es., OATP1B), possono aumentare le concentrazioni plasmatiche di simvastatina e simvastatina acida e possono determinare un aumento del rischio di miopatia/rabdomiolisi. Consultare le informazioni sulla prescrizione di tutti i farmaci usati in concomitanza per ottenere ulteriori informazioni sulle loro potenziali interazioni con simvastatina e/o sulle potenziali alterazioni degli enzimi o dei trasportatori e sui possibili aggiustamenti della dose e dei regimi posologici . Gli studi di interazione sono stati condotti solo negli adulti. Interazioni farmacodinamiche Interazioni con medicinali ipolipemizzanti che possono causare miopatia se somministrati da soli Il rischio di miopatia, inclusa la rabdomiolisi, è aumentato durante la somministrazione concomitante di simvastatina con fibrati. Inoltre, un’interazione farmacocinetica di simvastatina con gemfibrozil causa un aumento dei livelli plasmatici di simvastatina (vedere sotto, Interazioni farmacocinetiche e paragrafi 4.3 e 4.4). Non vi sono evidenze che il rischio di miopatia superi la somma dei singoli rischi di ciascun agente quando simvastatina è somministrata unitamente a fenofibrato. Non sono disponibili adeguati dati di farmacovigilanza e farmacocinetica per altri fibrati. Rari casi di miopatia/rabdomiolisi sono stati associati a simvastatina in somministrazione concomitante con dosi ipolipemizzanti (≥ 1 g/die) di niacina (vedere paragrafo 4.4). Interazioni farmacocinetiche Nella seguente tabella sono riassunte le raccomandazioni per la prescrizione di farmaci interagenti (ulteriori dettagli sono inclusi nel testo; vedere anche i paragrafi 4.2, 4.3 e 4.4). Interazioni farmacologiche associate a un aumento del rischio di miopatia/rabdomiolisi

Agenti interagenti	Raccomandazioni per la prescrizione
Potenti inibitori del CYP3A4 ad esempio: Itraconazolo Ketoconazolo Posaconazolo Voriconazolo Eritromicina Claritromicina Telitromicina Inibitori della proteasi dell'HIV (ad es. nelfinavir) Boceprevir Telaprevir Nefazodone Ciclosporina Danazolo Gemfibrozil	Controindicato con la simvastatina
Altri fibrati (eccetto fenofibrato)	Non superare i 10 mg di simvastatina al giorno
Acido fusidico Palbociclib	Non è raccomandato con simvastatina.
Niacina (acido nicotico) (≥ 1 g/die)	Per i pazienti asiatici, non è raccomandato con simvastatina
Amiodarone Amlodipina Verapamil Diltiazem Elbasvir Grazoprevir	Non superare i 20 mg di simvastatina al giorno
Lomitapide	Per i pazienti con HoFH, non superare la dose di 40 mg di simvastatina al giorno
Daptomicina	Si deve prendere in considerazione la sospensione temporanea di simvastatina nei pazienti che assumono daptomicina a meno che i benefici della somministrazione concomitante non superino i rischi (vedere paragrafo 4.4)
Succo di pompelmo Ribociclib	Deve essere evitato quando si assume la simvastatina

Effetti di altri prodotti medicinali sulla simvastatina Interazioni che coinvolgono inibitori del CYP3A4 La simvastatina è un substrato del citocromo P450 3A4. I potenti inibitori del citocromo P450 3A4 aumentano il rischio di miopatia e rabdomiolisi, aumentando la concentrazione dell’attività inibitoria della HMG-CoA reduttasi nel plasma nel corso della terapia con simvastatina. Tali inibitori includono itraconazolo, ketoconazolo, posaconazolo, voriconazolo, eritromicina, claritromicina, telitromicina, inibitori della proteasi dell'HIV (ad es. nelfinavir), boceprevir, telaprevir, nefazodone, e medicinali contenenti cobicistat. La somministrazione concomitante di itraconazolo ha dato luogo ad un’esposizione 10 volte superiore, alla simvastatina acida (il metabolita attivo beta-idrossiacido). La telitromicina ha aumentato di 11 volte l'esposizione della simvastatina acida. Pertanto, l'associazione con itraconazolo, ketoconazolo, posaconazolo, voriconazolo, inibitori della proteasi dell'HIV (ad es. nelfinavir), boceprevir, telaprevir, eritromicina, claritromicina, telitromicina, nefazodone, e medicinali contenenti cobicistat è controindicata, così come gemfibrozil, ciclosporina e danazolo (vedere paragrafo 4.3). Se il trattamento con un forte inibitore del CYP3A4 (agenti che aumentano l'AUC di circa 5 volte o più) non è evitabile, la terapia con simvastatina deve essere sospesa nel corso del trattamento (e una statina alternativa deve essere considerata). Si deve agire con cautela quando si associa la simvastatina con alcuni altri inibitori del CYP3A4 meno potenti: fluconazolo, verapamil o diltiazem (vedere paragrafi 4.2 e 4.4). Fluconazolo Sono stati riferiti rari casi di rabdomiolisi associati alla somministrazione concomitante di simvastatina e fluconazalo (vedere paragrafo 4.4). Ciclosporina Il rischio di miopatia/rabdomiolisi è aumentato da una somministrazione concomitante di ciclosporina, con simvastatina; pertanto l’uso di ciclosporina è controindicato (vedere i paragrafi 4.3 e 4.4). Sebbene il meccanismo non sia stato completamente compreso, la ciclosporina aumenta l’AUC degli inibitori della HMG-CoA reduttasi. L’aumento dell’AUC di simvastatina acida è presumibilmente dovuto, in parte, all’inibizione del CYP3A4 e/o OATP1B1. Danazol Il rischio di miopatia/rabdomiolisi è aumentato da una somministrazione concomitante di danazol con simvastatina; quindi l’uso di danazolo è controindicato (vedere paragrafi 4.3 e 4.4). Gemfibrozil Il gemfibrozil aumenta l'AUC della simvastatina acida di 1,9 volte, probabilmente a causa dell'inibizione della via della glucuronidazione e/o OATP1B1 (vedere paragrafi 4.3 e 4.4). La somministrazione concomitante con gemfibrozil è controindicata. Amiodarone Il rischio di miopatia/rabdomiolisi è aumentato da una somministrazione concomitante di amiodarone, in particolare con simvastatina (vedere paragrafo 4.4). In uno studio clinico in corso è stata segnalata miopatia nel 6% dei pazienti trattati con simvastatina 80 mg e amiodarone. Pertanto, la dose di simvastatina non deve superare i 20 mg al giorno nei pazienti trattati con una terapia concomitante con amiodarone. Calcioantagonisti Verapamil Il rischio di miopatia e rabdomiolisi è aumentato dalla somministrazione concomitante di verapamil con simvastatina 40 mg o 80 mg (vedere paragrafo 4.4). In uno studio di farmacocinetica, la somministrazione concomitante di simvastatina con verapamil ha dato luogo a un incremento nell'esposizione alla simvastatina acida pari a 2,3 volte presumibilmente causato, in parte, dall'inibizione del CYP3A4. Il dosaggio di simvastatina non deve pertanto superare i 20 mg al giorno nei pazienti in terapia concomitante con verapamil. Diltiazem Il rischio di miopatia e rabdomiolisi è aumentato dalla somministrazione concomitante di diltiazem con simvastatina 80 mg (vedere paragrafo 4.4). In uno studio di farmacocinetica la somministrazione concomitante di diltiazem ha causato un aumento di 2,7 volte nell’esposizione alla simvastatina acida, probabilmente a causa dell’inibizione del CYP3A4. Il dosaggio di simvastatina non deve pertanto superare i 20 mg/die in pazienti in terapia concomitante con diltiazem. Amlodipina I pazienti in trattamento concomitante con simvastatina presentano un aumento del rischio di miopatia. In uno studio di farmacocinetica, la somministrazione concomitante di amlodipina ha causato un aumento di 1,6 volte nell’esposizione al metabolita acido. Pertanto, la dose di simvastatina non deve essere superiore a 20 mg/die in pazienti in terapia concomitante con amlodipina. Lomitapide Il rischio di miopatia e rabdomiolisi può essere aumentato dalla somministrazione concomitante di lomitapide e simvastatina (vedere paragrafi 4.3 e 4.4). Pertanto, nei pazienti con HoFH, la dose di simvastatina non deve superare i 40 mg al giorno in pazienti trattati con una terapia concomitante di lomitapide. Inibitori moderati del CYP3A4 I pazienti che assumono altri medicinali noti per avere un moderato effetto inibitorio sul CYP3A4 ed usati in concomitanza con simvastatina, in particolare con i dosaggi più alti, possono avere un aumentato rischio di miopatia (vedere paragrafo 4.4). Inibitori lievi del CYP3A4: Ticagrelor: la co-somministrazione di ticagrelor con simvastatina ha aumentato la C_max della simvastatina dell'81% e l'AUC del 56% e ha aumentato la C_max dell'acido simvastatina del 64% e l'AUC del 52% con alcuni aumenti individuali pari a 2-3 volte. La co-somministrazione di ticagrelor con dosi di simvastatina superiori a 40 mg al giorno può causare reazioni avverse di simvastatina e deve essere valutata rispetto ai potenziali benefici. Non è stato osservato alcun effetto della simvastatina sui livelli plasmatici di ticagrelor. Ticagrelor può avere un effetto simile sulla lovastatina. L'uso concomitante di ticagrelor con dosi di simvastatina o lovastatina superiori a 40 mg non è raccomandato. Inibitori della proteina di trasporto OATP1B1La simvastatina acida è un substrato della proteina di trasporto OATP1B1. La somministrazione concomitante di medicinali che sono inibitori della proteina di trasporto OATP1B1 può portare ad un aumento delle concentrazioni plasmatiche di simvastatina acida e ad un aumento del rischio di miopatia (vedere paragrafi 4.3 e 4.4). Inibitori della Proteina Breast Cancer Resistant (BCRP) La somministrazione concomitante di medicinali che sono inibitori di BCRP, inclusi i prodotti contenenti elbasvir o grazoprevir, può portare ad un aumento delle concentrazioni plasmatiche di simvastatina e un aumento del rischio di miopatia (vedere paragrafi 4.2 e 4.4). Niacina (acido nicotinico) Rari casi di miopatia/rabdomiolisi sono stati associati alla simvastatina in somministrazione concomitante con dosi ipolipemizzanti (≥ 1 g/die) di niacina (acido nicotinico). In uno studio di farmacocinetica, la somministrazione concomitante di una dose singola di acido nicotinico a rilascio prolungato 2 g con simvastatina 20 mg ha causato un modesto aumento nell’AUC di simvastatina e simvastatina acida e nel C_max di simvastatina acida nelle concentrazioni plasmatiche. Acido fusidico Il rischio di miopatia inclusa la rabdomiolisi può essere aumentata dalla somministrazione concomitante di acido fusidico sistemico con statine. Il meccanismo di questa interazione (farmacodinamica o farmacocinetica, o entrambe) è ancora sconosciuto. Ci sono state segnalazioni di rabdomiolisi (tra cui alcuni decessi) in pazienti trattati con questa combinazione. Se è necessario il trattamento con acido fusidico, il trattamento con simvastatina deve essere sospeso per tutta la durata del trattamento con acido fusidico. Vedere anche paragrafo 4.4. Succo di pompelmo Il succo di pompelmo inibisce il citocromo P450 3A4. L'assunzione concomitante di simvastatina e grandi quantità (più di un litro al giorno) di succo di pompelmo ha aumentato di 7 volte l’esposizione alla simvastatina acida. Anche l'assunzione di 240 ml di succo di pompelmo al mattino e simvastatina alla sera ha dato luogo a un aumento di 1,9 volte. L'assunzione di succo di pompelmo durante il trattamento con simvastatina deve pertanto essere evitata. Colchicina Sono stati riferiti casi di miopatia e rabdomiolisi con la somministrazione concomitante di colchicina e simvastatina in pazienti con compromissione renale. Si consiglia l’attento monitoraggio clinico dei pazienti che assumono questa associazione. Daptomicina: il rischio di miopatia e/o rabdomiolisi, può essere aumentato dalla somministrazione concomitante di inibitori di HMG-CoA reduttasi (ad es. Simvstatina) e daptomicina (vedere paragrafo 4.4.). Rifampicina Poiché rifampicina è un potente induttore di CYP3A4, i pazienti che iniziano una terapia a lungo termine con rifampicina (ad es. trattamento della tubercolosi) possono manifestare una perdita di efficacia di simvastatina. In uno studio di farmacocinetica in volontari sani, l’area sotto la curva di concentrazione plasmatica (AUC) per la simvastatina acida è stata ridotta del 93% dalla somministrazione concomitante di rifampicina. Effetto della simvastatina sulla farmacocinetica di altri prodotti medicinali La simvastatina non inibisce il citocromo P450 3A4. Pertanto è improbabile che la simvastatina influisca sulle concentrazioni plasmatiche delle sostanze metabolizzate attraverso il citocromo P450 3A4. Anticoagulanti orali In due studi clinici, uno condotto su volontari sani e l’altro su pazienti ipercolesterolemici, la simvastatina alla dose di 20-40 mg al giorno ha potenziato in modo modesto gli effetti di anticoagulanti cumarinici: il tempo di protrombina, misurato in International Normalized Ratio (INR), è aumentato da un valore basale di 1,7 a 1,8 e da 2,6 a 3,4 rispettivamente nello studio sui volontari sani e nello studio sui pazienti. Sono stati segnalati casi molto rari di rialzo dell'INR. Nei pazienti in terapia con anticoagulanti cumarinici il tempo di protrombina deve essere determinato prima di iniziare la somministrazione di simvastatina e abbastanza di frequente nelle prime fasi della terapia, onde garantire che non si verifichi una variazione significativa del tempo di protrombina. Una volta documentato un tempo di protrombina stabile, i tempi di protrombina possono essere monitorati agli intervalli raccomandati abitualmente per i pazienti in terapia con anticoagulanti cumarinici. Se il dosaggio di simvastatina viene modificato o interrotto, si deve ripetere la medesima procedura. La terapia con simvastatina non è stata associata a sanguinamento o alterazioni del tempo di protrombina in pazienti non in terapia con anticoagulanti.

Le frequenze dei seguenti eventi avversi, registrati nel corso degli studi clinici e/o nell’uso post-commercializzazione, sono classificate in base alla valutazione dei rispettivi tassi di incidenza in ampi studi clinici a lungo termine e controllati con placebo, inclusi l’HPS e il 4S, che hanno arruolato rispettivamente 20.536 e 4.444 pazienti (vedere paragrafo 5.1). Nello studio HPS sono stati registrati soltanto gli eventi avversi gravi, nonché mialgia, incrementi delle transaminasi seriche e di CK. Nello studio 4S sono stati registrati tutti gli eventi avversi sotto elencati. Quando i tassi di incidenza correlati alla simvastatina in questi studi sono risultati inferiori o simili a quelli del placebo, e quando gli eventi ragionevolmente correlabili al trattamento e riferiti spontaneamente sono risultati analoghi, tali eventi sono stati classificati come “rari”. Nello studio HPS (vedere paragrafo 5.1) che ha coinvolto 20.536 pazienti trattati con 40 mg/die di simvastatina (n = 10.269) o con placebo (n = 10.267), i profili di sicurezza dei pazienti trattati con simvastatina 40 mg e dei pazienti trattati con placebo sono risultati sovrapponibili nella media dei 5 anni dello studio. I tassi di interruzione del trattamento per effetti indesiderati sono stati raffrontabili (4,8% nei pazienti trattati con simvastatina 40 mg rispetto a 5,1% nei pazienti trattati con placebo). L’incidenza di miopatia è stata < 0,1% nei pazienti trattati con simvastatina 40 mg. Un rialzo delle transaminasi (> 3 x ULN confermato da test ripetuti) si è verificato nello 0,21% (n = 21) dei pazienti trattati con simvastatina 40 mg rispetto allo 0,09% (n = 9) di quelli trattati con placebo. Le frequenze degli eventi avversi sono classificate come segue: Molto comuni (> 1/10); Comuni (≥ 1/100 a < 1/10); Non comuni (≥ 1/1000 a < 1/100); Rari (≥ 1/10.000 a < 1/1000); Molto Rari (< 1/10.000); non nota (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili). Patologie del sistema emolinfopoietico: Rari: anemia Disturbi del sistema immunitario: Molto raro: anafilassi Disturbi psichiatrici: Molto rari: insonnia Non nota: depressione Patologie del sistema nervoso: Rari: cefalea, parestesia, capogiri, neuropatia periferica Molto rari: compromissione della memoria Non nota: miastenia gravis Patologie dell'occhio: Raro: visione offuscata, compromissione della vista Non nota: miastenia oculare Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche: Non nota: malattia polmonare interstiziale (vedere paragrafo 4.4). Patologie gastrointestinali: Rari: costipazione, dolori addominali, flatulenza, dispepsia, diarrea, nausea, vomito, pancreatite Patologie epatobiliari: Rari: epatite/ittero Molto raro: insufficienza epatica fatale e non fatale Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo: Rari: rash, prurito, alopecia Molto raro: eruzioni lichenoidi da farmaco Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo: Rari: miopatia* (inclusa miosite), rabdomiolisi con o senza insufficienza renale acuta (vedere paragrafo 4.4), mialgia, crampi muscolari. Molto raro: rottura muscolare * In uno studio clinico, la miopatia si è verificata comunemente in pazienti trattati con simvastatina 80 mg/die rispetto ai pazienti trattati con 20 mg/die (rispettivamente 1,0% vs. 0,02%) (vedere paragrafi 4.4 e 4.5). Non nota: tendinopatia, a volte complicata da rottura, miopatia necrotizzante immuno-mediata (IMNM)**. **Ci sono state segnalazioni molto rare di miopatia necrotizzante immuno-mediata (IMNM), una miopatia autoimmune, durante o dopo il trattamento con alcune statine. IMNM è clinicamente caratterizzata da: persistente debolezza muscolare prossimale ed elevata creatin-chinasi sierica (segni che persistono nonostante l'interruzione del trattamento con statine); biopsia muscolare che mostra miopatia necrotizzante senza infiammazione significativa; miglioramento con agenti immunosoppressori (vedere paragrafo 4.4). Patologie dell'apparato riproduttivo e della mammella: Molto raro: ginecomastia Non nota: disfunzione erettile Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione: Rari: astenia È stata segnalata raramente un’apparente sindrome da ipersensibilità che ha incluso alcune delle seguenti caratteristiche: angioedema, sindrome lupus-simile, polimialgia reumatica, dermatomiosite, vasculite, trombocitopenia, eosinofilia, aumento della VES, artrite ed artralgia, orticaria, fotosensibilità, febbre, vampate, dispnea e disagio. Esami diagnostici: Rari: aumenti delle transaminasi seriche (alanina aminotransferasi, aspartato amino transferasi, gamma-glutamil trans peptidasi) (vedere paragrafo 4.4 Effetti epatici), elevati livelli della fosfatasi alcalina, aumentati livelli sierici della CK (vedere paragrafo 4.4). Con le statine, compresa la simvastatina, sono stati riportati aumenti dell’HbA1 e dei livelli sierici del glucosio a digiuno. Vi sono state rare segnalazioni successive alla commercializzazione di compromissione cognitiva (ad es. perdita della memoria, mancanza di memoria, amnesia, compromissione della memoria, confusione) associati all’uso delle statine, compresa la simvastatina. Le segnalazioni sono in genere non gravi e reversibili dopo la sospensione della statina, con tempi variabili di insorgenza (da un giorno ad anni) e di risoluzione dei sintomi (mediana 3 settimane). Con alcune statine sono stati riferiti i seguenti ulteriori eventi avversi: - disturbi del sonno, inclusi gli incubi, - disfunzione sessuale, - diabete mellito: la frequenza dipenderà dalla presenza o meno di fattori di rischio (glicemia a digiuno ≥ 5,6 mmol/L, BMI > 30 kg/m², trigliceridi aumentati, anamnesi di ipertensione). Popolazione pediatrica Bambini e adolescenti (10-17 anni) In uno studio di 48 settimane che ha coinvolto bambini (ragazzi adolescenti allo stadio II o superiore della scala Tanner e ragazze almeno 1 anno post-menarca) di età 10-17 anni con ipercolesterolemia familiare eterozigote (n=175), il profilo di sicurezza e tollerabilità del gruppo trattato con simvastatina è stato generalmente simile a quello del gruppo trattato con il placebo. Gli effetti a lungo termine sulla maturazione fisica, intellettuale e sessuale non sono noti. Attualmente non sono disponibili dati sufficienti dopo un anno di trattamento (vedere paragrafi 4.2, 4.4 e 5.1). Segnalazione delle reazioni avverse sospette La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l'autorizzazione del medicinale è importante in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all’indirizzo https://www.aifa.gov.it/content/segnalazioni-reazioni-avverse.

Ad oggi sono stati riferiti pochissimi casi di sovradosaggio, con una dose massima assunta pari a 3,6 g. Tutti i pazienti si sono ristabiliti senza conseguenze. Non esiste un trattamento specifico per i casi di sovradosaggio, per i quali si devono adottare misure sintomatiche e di supporto.

Gravidanza La simvastatina è controindicata durante la gravidanza (vedere paragrafo 4.3). La sicurezza nelle donne in gravidanza non è stata stabilita. Non sono stati condotti studi clinici controllati con Simvastatina Krka nelle donne in gravidanza. Sono state ricevute segnalazioni rare di anomalie congenite in seguito a esposizione intrauterina agli inibitori della HMG-CoA reduttasi. Tuttavia, in un'analisi prospettiva di circa 200 gravidanze esposte durante il primo trimestre a simvastatina o a un altro inibitore della HMG-CoA reduttasi strettamente correlato, l'incidenza di anomalie congenite è risultata paragonabile a quella osservata nella popolazione generale. Questo numero di gravidanze è stato statisticamente sufficiente da escludere un aumento delle anomalie congenite ≥ 2,5 volte rispetto all'incidenza di base. Sebbene non vi sia alcuna evidenza che l'incidenza di anomalie congenite nella progenie dei pazienti trattati con simvastatina o altri inibitori della HMG-CoA reduttasi strettamente correlati differisca da quella osservata nella popolazione generale, il trattamento delle madri con simvastatina può ridurre nel feto i livelli del mevalonato, un precursore della biosintesi del colesterolo. L'aterosclerosi è un processo cronico e abitualmente l'interruzione di farmaci ipolipemizzanti durante la gravidanza deve avere un impatto trascurabile sul rischio a lungo termine associato con l'ipercolesterolemia primaria. Per questa ragione, la simvastatina non deve essere usata in donne in gravidanza, che desiderano una gravidanza o sospettino uno stato di gravidanza. Il trattamento con simvastatina deve essere sospeso per la durata della gravidanza o fino a che non sia stata esclusa una gravidanza (vedere paragrafi 4.3 e 5.3). Allattamento Non è noto se la simvastatina o i suoi metaboliti siano escreti nel latte umano. Poiché molti prodotti medicinali sono escreti nel latte umano e in considerazione delle potenziali reazioni avverse, le donne che assumono simvastatina non devono allattare al seno (vedere paragrafo 4.3). Fertilità Non sono disponibili dati clinici sugli effetti della simvastatina sulla fertilità umana. La simvastatina non ha effetto sulla fertilità di ratti maschi e femmine (vedere paragrafo 5.3).