CLARITROMICINA HCS COMPRESSE RIVESTITE CON FILM

Nucleo della compressa: Cellulosa microcristallina, Croscarmellosa di sodio, Povidone K30, Sillice colloidale anidra, Magnesio stearato, Talco, Acido stearico. Rivestimento della compressa: Titanio diossido E171, Ipromellosa, Idrossipropilcellulosa, Ossido di ferro giallo E172, Glicol propilene.

Claritromicina HCS compresse rivestite con film sono indicate per il trattamento delle seguenti infezioni batteriche negli adulti e nei bambini di 12 anni e oltre, quando causate da microorganismi suscettibili alla claritromicina (vedere paragrafi 4.4 e 5.1). - faringite batterica; - lieve o moderata polmonite acquisita in comunità; - sinusite batterica acuta (adeguatamente diagnosticata); - esacerbazione acuta della bronchite cronica; - infezioni di gravità da lieve a moderata della pelle e dei tessuti molli; - in appropriata associazione con i regimi terapeutici antibatterici e con un appropriato medicinale per la guarigione dell’ulcera, per l’eradicazione dell’Helicobacter pylori nei pazienti adulti con ulcere associate ad Helicobacter pylori (vedere paragrafo 4.2). È necessario tenere in considerazione le linee guida ufficiali sull’uso appropriato degli agenti antibatterici, incluse le linee guida nazionali e locali.

La claritromicina è controindicata nei pazienti con nota ipersensibilità al principio attivo claritromicina, agli altri macrolidi o ad uno qualsiasi degli eccipienti elencati al paragrafo 6.1. È controindicata la somministrazione concomitante di claritromicina con ergotamina o diidroergotamina, poiché può provocare tossicità da ergot (vedere paragrafo 4.5). La somministrazione concomitante di claritromicina con midazolam orale è controindicata (vedere paragrafo 4.5). La somministrazione concomitante di claritromicina ed uno dei seguenti principi attivi è controindicata: astemizolo, cisapride, pimozide e terfenadina in quanto può determinare un prolungamento dell'intervallo QT e aritmia cardiaca, inclusi tachicardia ventricolare, fibrillazione ventricolare e torsioni di punta (vedere paragrafo 4.5). La claritromicina non deve essere somministrata a pazienti con una storia di prolungamento dell’intervallo QT (congenito o documentato prolungamento dell’intervallo QT) o aritmia cardiaca ventricolare, inclusa torsioni di punta (vedere paragrafi 4.4 e 4.5). La claritromicina non deve essere somministrata a pazienti con disturbi elettrolitici (ipokaliemia o ipomagnesiemia) a causa del rischio di prolungamento dell’intervallo QT. È controindicata la somministrazione concomitante con ticagrelor, ivabradina o ranolazina. La co-somministrazione di claritromicina e lomitapide è controindicata (vedere paragrafo 4.5). La claritromicina non deve essere somministrata in concomitanza a inibitori della HMG-CoA riduttasi (statine) che sono largamente metabolizzati dal CYP3A4 (lovastatina o simvastatina), a causa dell’aumento del rischio di miopatia, inclusa la rabdomiolisi (vedere paragrafo 4.5). Come altri potenti inibitori del CYP3A4, la claritromicina non deve essere usata in pazienti che stanno assumendo colchicina (vedere paragrafi 4.4 e 4.5). La claritromicina non deve essere usata nei pazienti che soffrono di grave insufficienza epatica in associazione con compromissione renale.

Questo medicinale non richiede alcuna particolare condizione di conservazione.

L’utilizzo di qualsiasi terapia antimicrobica, compresa quella con claritromicina, al fine di trattare l’infezione da H. pylori può selezionare organismi farmaco-resistenti.Il medico non deve prescrivere claritromicina a donne in stato di gravidanza senza una valutazione approfondita del rapporto rischio/beneficio, in particolare durante i primi tre mesi di gravidanza (vedere paragrafo 4.6). Si raccomanda cautela nei pazienti con insufficienza renale grave (vedere paragrafo 4.2). La claritromicina viene metabolizzata principalmente attraverso il fegato. Pertanto la claritromicina deve essere somministrata con cautela nei pazienti con compromissione della funzionalità epatica. Si raccomanda cautela anche nella somministrazione di claritromicina a pazienti con compromissione della funzionalità renale di grado da moderato a severo (vedere paragrafo 4.2). Con claritromicina sono stati riportati disfunzione epatica, incluso aumento degli enzimi epatici, epatite epatocellulare e/o colestatica, con o senza ittero. Tale disfunzione epatica può essere grave ed è usualmente reversibile. Sono stati riportati casi di insufficienza epatica fatale (vedere paragrafo 4.8). Alcuni di questi pazienti possono avere sofferto di patologie epatiche pre-esistenti oppure possono avere assunto altri medicinali epatotossici. Ai pazienti deve essere consigliato di interrompere la terapia e contattare il proprio medico nel caso in cui dovessero manifestare segni e sintomi di sofferenza epatica come anoressia, ittero, urine scure, prurito o dolore addominale. Sono stati riportati casi di colite pseudomembranosa in associazione con quasi tutti gli agenti antibatterici, inclusi i macrolidi, che possono manifestarsi con entità da lieve a grave per la vita. È stata riportata diarrea associata a Clostridium difficile (CDAD) con l’uso di quasi tutti gli agenti antibatterici, inclusa la claritromicina, che può manifestarsi con entità da diarrea lieve a colite fatale. La terapia con agenti antibatterici altera la normale flora del colon e questo può provocare una crescita eccessiva di C. difficile. La CDAD deve essere presa in considerazione in tutti quei pazienti che presentano diarrea a seguito dell’uso di antibiotici. È necessario eseguire un’approfondita anamnesi medica poiché la CDAD può manifestarsi due mesi dopo la somministrazione dell’agente antibatterico. Di conseguenza, indipendentemente dall’indicazione, deve essere presa in considerazione la sospensione della terapia con claritromicina. Deve essere eseguito un antibiogramma e iniziata una terapia adeguata. Deve essere evitata la somministrazione di medicinali che inibiscono la peristalsi. Esistono segnalazioni provenienti dall’esperienza post-marketing di tossicità da colchicina associata all’uso concomitante di claritromicina e colchicina, specialmente negli anziani, alcune delle quali si riferiscono a pazienti con insufficienza renale. In alcuni di questi pazienti si è verificato il decesso (vedere paragrafo 4.5). La somministrazione concomitante di claritromicina e colchicina è controindicata (vedere paragrafo 4.3). Si raccomanda cautela nella somministrazione concomitante di claritromicina e triazolobenzodiazepine, come triazolam e midazolam (vedere paragrafo 4.5). Si raccomanda cautela nella somministrazione concomitante di claritromicina con altri agenti ototossici, specialmente con gli aminoglicosidi. Deve essere effettuato il monitoraggio della funzione vestibolare e uditiva durante e dopo il trattamento. Eventi cardiovascolari È stato osservato, in pazienti trattati con macrolidi inclusa la claritromicina, il prolungamento dell'intervallo QT che riflette gli effetti sulla ripolarizzazione cardiaca che comporta un rischio di sviluppo di aritmia cardiaca e torsioni di punta (vedere paragrafo 4.8). A causa dell'aumentato rischio di prolungamento dell'intervallo QT e di aritmie ventricolari (incluse torsioni di punta) è controindicato l'uso di claritromicina in pazienti che assumono uno dei seguenti medicinali, astemizolo, cisapride, domperidone, pimozide e terfenadina; in pazienti con ipopotassemia e in pazienti con storia di prolungamento dell'intervallo QT o di aritmie ventricolari (vedere paragrafo 4.3). Inoltre, poichè le seguenti situazioni possono portare ad un aumento del rischio di aritmie ventricolari (tra cui torsione di punta), la claritromicina deve essere usata con cautela nelle situazioni seguenti: - Pazienti con malattia coronarica, insufficienza cardiaca grave, disturbi della conduzione o bradicardia clinicamente rilevante; - Pazienti che assumono in concomitanza altri medicinali associati al prolungamento dell'intervallo QT (diversi da quelli controindicati). Studi epidemiologici che indagano il rischio di esiti cardiovascolari avversi con macrolidi hanno mostrato risultati variabili. Alcuni studi osservazionali hanno identificato un raro rischio a breve termine di aritmia, infarto miocardico e mortalità cardiovascolare associati a macrolidi, tra cui la claritromicina. Durante la prescrizione della claritromicina si devono bilanciare questi risultati con i benefici del trattamento. Polmonite: in considerazione della resistenza emergente di Streptococcus pneumoniae ai macrolidi, è importante che i test di sensibilità vengano effettuati quando si prescrive la claritromicina per la polmonite acquisita in comunità. Nella polmonite acquisita in ospedale, la claritromicina deve essere usata in combinazione con ulteriori antibiotici appropriati. Infezioni della pelle e dei tessuti molli di gravità da lieve a moderata: Queste infezioni sono spesso causate da Staphylococcus aureus e lo Streptococcus pyogenes, che possono entrambi essere resistenti ai macrolidi. Pertanto, è importante che siano eseguiti i test di sensibilità. Nei casi in cui gli antibiotici beta-lattamici non possano essere utilizzati (per es. allergie), altri antibiotici, come la clindamicina, possono essere il medicinale di prima scelta. Attualmente, si considera che i macrolidi svolgano solo un ruolo in alcune infezioni della pelle e dei tessuti molli, come quelli causati da Corynebacterium minutissimum (eritrasma), acne vulgaris, e erisipela e in situazioni in cui il trattamento penicillina non può essere utilizzato. Nel caso di gravi reazioni di ipersensibilità acuta, come anafilassi, porpora di Henoch-Schonlein, reazioni avverse cutanee severe (SCAR) (ad esempio, pustolosi esantematica generalizzata acuta (AGEP)), sindrome di Stevens-Johnson, necrolisi epidermica tossica ed eruzione cutanea con eosinofilia e sintomi sistemici (DRESS), la terapia con claritromicina deve essere interrotta immediatamente e deve essere iniziato urgentemente un trattamento appropriato. La claritromicina deve essere utilizzata con cautela quando somministrata in concomitanza con medicinali induttori dell’enzima del citocromo CYP3A4 (vedere paragrafo 4.5). Inibitori dell'HMG-CoA reduttasi: l'uso concomitante di claritromicina con lovastatina o simvastatina è controindicato (vedere paragrafo 4.3). Deve essere prestata cautela quando viene prescritta la claritromicina con altre statine. Sono stati riportati casi di rabdomiolisi in pazienti che assumono claritromicina e statine. I pazienti devono essere monitorati per segni e sintomi di miopatia. Nei casi in cui l’uso concomitante di claritromicina e statine non può essere evitato, è raccomandata la prescrizione della dose più bassa registrata di statina. Può essere valutato l’uso di una statina che non dipende dal metabolismo di CYP3A (per es. fluvastatina) (vedere paragrafo 4.5). Ipoglicemizzanti orali / insulina: l'uso concomitante di claritromicina e ipoglicemizzanti orali (come sulfoniluree) e/o insulina può causare ipoglicemia significativa. È raccomandato un attento monitoraggio del glucosio (vedere paragrafo 4.5). Anticoagulanti orali: vi è il rischio di emorragie gravi e significativi aumenti del Rapporto Internazionale Normalizzato (RNI) e del tempo di protrombina quando la claritromicina viene somministrata in associazione con warfarin (vedere paragrafo 4.5). L’RNI e i tempi di protrombina devono essere frequentemente monitorati, mentre i pazienti ricevono contemporaneamente la claritromicina e anticoagulanti orali (vedere paragrafo 4.5). Si deve usare cautela quando la claritromicina viene co-somministrata con anticoagulanti orali ad azione diretta quali dabigatran, rivaroxaban, apixaban ed edoxaban in particolare nei pazienti ad alto rischio di sanguinamento (vedere paragrafo 4.5). L’uso prolungato può, come per altri antibiotici, causare colonizzazione con un aumento del numero di funghi e batteri non sensibili. Se si verificano super-infezioni, si deve istituire una terapia appropriata. Deve essere prestata attenzione alla possibilità di cross resistenza tra la claritromicina e altri medicinali macrolidi, come lincomicina e clindamicina. Sodio: Questo medicinale contiene meno di 1 mmol di sodio (23 mg) per dose, cioè essenzialmente "senza sodio".

L'uso dei seguenti medicinali e strettamente controindicato a causa del potenziale di gravi effetti di interazione farmacologica: Astemizolo, cisapride, domperidone, pimozide e terfenadina Sono stati riportati livelli elevati di cisapride in pazienti trattati con claritromicina e cisapride contemporaneamente. Questo può causare prolungamento dell'intervallo QT e aritmie cardiache incluso tachicardia ventricolare, fibrillazione ventricolare e torsioni di punta. Effetti simili sono stati osservati nei pazienti che assumevano contemporaneamente claritromicina e pimozide (vedere paragrafo 4.3). È stato riportato che i macrolidi modificano il metabolismo di terfenadina con conseguente aumento dei livelli di terfenadina che è stata occasionalmente associata ad aritmia cardiaca, come prolungamento del QT, tachicardia ventricolare, fibrillazione ventricolare e torsione di punta (vedere paragrafo 4.3). In uno studio su 14 volontari sani, la somministrazione concomitante di claritromicina e terfenadina ha determinato un aumento di 2-3 volte nei livelli sierici del metabolita acido di terfenadina e prolungamento dell'intervallo QT, che non hanno portato ad alcun effetto clinicamente rilevabile. Effetti simili sono stati osservati con la somministrazione concomitante di astemizolo ed altri macrolidi. Ergotamina/diidroergotamina Segnalazioni di post-marketing indicano che la co-somministrazione di claritromicina con ergotamina o diidroergotamina è stata associata a tossicità acuta da ergot caratterizzata da vasospasmo e ischemia delle estremità e di altri tessuti tra cui il sistema nervoso centrale. La somministrazione concomitante di claritromicina e questi medicinali è controindicata (vedere paragrafo 4.3). Midazolam orale Quando il midazolam e stato somministrato in concomitanza alla claritromicina in compresse (500 mg due volte al giorno), l’AUC del midazolam e risultata aumentata di 7 volte in seguito alla somministrazione di midazolam per via orale. La somministrazione concomitante di midazolam orale e claritromicina è controindicata (vedere paragrafo 4.3). Inibitori dell'HMG-CoA reduttasi (statine) L'uso concomitante di claritromicina con lovastatina o simvastatina è controindicato (vedere paragrafo 4.3) in quanto queste statine sono estensivamente metabolizzate dal CYP3A4 ed il trattamento concomitante con claritromicina aumenta la loro concentrazione plasmatica, che aumenta il rischio di miopatia, inclusa rabdomiolisi. Sono stati riportati casi di rabdomiolisi in pazienti che assumono claritromicina in combinazione con statine. Se il trattamento con la claritromicina non può essere evitato, la terapia con lovastatina o simvastatina deve essere sospesa durante il corso del trattamento. Deve essere prestata cautela quando si prescrive claritromicina con le statine. Nei casi in cui l’uso concomitante di claritromicina e statine non può essere evitato, è raccomandata la prescrizione della dose più bassa registrata di statina. Può essere valutato l’uso di una statina che non dipende dal metabolismo di CYP3A (per es. fluvastatina). I pazienti devono essere monitorati per segni e sintomi di miopatia. La somministrazione concomitante di claritromicina con lomitapide è controindicata a causa del potenziale marcato aumento delle transaminasi (vedere paragrafo 4.3). Effetto di altri prodotti medicinali sulla claritromicina I medicinali che sono induttori del CYP3A (per es. rifampicina, fenitoina, carbamazepina, fenobarbital, Erba di San Giovanni) possono indurre il metabolismo della claritromicina. Questo può portare a livelli sub-terapeutici di claritromicina che porta ad una diminuita efficacia. Inoltre, potrebbe essere necessario monitorare i livelli plasmatici dell’induttore CYP3A, che potrebbe essere aumentato a causa della inibizione di CYP3A da claritromicina (vedere anche le rilevanti informazioni del prodotto per l'inibitore del CYP3A4 somministrato). La somministrazione concomitante di rifabutina e claritromicina ha comportato un aumento della rifabutina, e la diminuzione dei livelli sierici di claritromicina insieme ad un aumento del rischio di uveite. I seguenti medicinali sono noti o sospetti di alterare la concentrazione di claritromicina nel circolo; può essere richiesto un adattamento della dose o di prendere in considerazione dei trattamenti alternativi. Efavirenz, nevirapina, rifampicina, rifabutina e rifapentina Induttori forti del sistema citocromo P450, come efavirenz, nevirapina, rifampicina, rifabutina, e rifapentina possono accelerare il metabolismo della claritromicina e quindi abbassare i livelli plasmatici di claritromicina, mentre aumentano quelli di 14-OH-claritromicina, un metabolita che è anche microbiologicamente attivo. Poiché le attività microbiologiche della claritromicina e del 14-OH-claritromicina sono differenti per batteri diversi, l’effetto terapeutico desiderato può essere compromesso durante la somministrazione concomitante degli induttori di claritromicina e degli enzimi. Etravirina L’esposizione alla claritromicina è stata diminuita dall’etravirina. Poiché 14-OH-claritromicina ha ridotto l’attività contro Mycobacterium avium complex (MAC), complessivamente l’attività contro questo patogeno può essere alterata; tuttavia devono essere considerati trattamenti alternativi alla claritromicina per il trattamento contro MAC. Fluconazolo La somministrazione concomitante di fluconazolo 200 mg al giorno e di claritromicina 500 mg due volte al giorno a 21 volontari sani ha portato ad aumenti nella concentrazione media di claritromicina minima allo stato stazionario (C_min) e dell’area sotto la curva (AUC) del 33% e del 18% rispettivamente.Le concentrazioni allo stato stazionario del metabolita attivo 14-OH-claritromicina non sono state influenzate dalla somministrazione concomitante di fluconazolo. Non è necessario nessun adattamento della dose di claritromicina. Ritonavir Uno studio farmacocinetico ha dimostrato che la somministrazione concomitante di ritonavir 200 mg ogni otto ore e di claritromicina 500 mg ogni 12 ore ha determinato una marcata inibizione del metabolismo della claritromicina. Con la somministrazione concomitante di ritonavir, la C_max della claritromicina è aumentata del 31%, la C_min è aumentata del 182% e l'AUC è aumentata del 77%. È stata osservata un’inibizione sostanzialmente completa della formazione di 14-OH-claritromicina. A causa della grande finestra terapeutica della claritromicina, non dovrebbe essere necessaria alcuna riduzione del dosaggio in pazienti con funzione renale normale. Tuttavia, nei pazienti con insufficienza renale, devono essere considerati i seguenti aggiustamenti posologici: per i pazienti con CL_CR 30 a 60 ml/min la dose di claritromicina deve essere ridotta del 50%; per i pazienti con CL_CR <30 ml/min la dose di claritromicina deve essere ridotta del 75%. Nei pazienti con ridotta funzionalità renale devono essere considerati simili adattamenti di dosaggio quando ritonavir viene utilizzato come potenziatore farmaceutico con altri inibitori della proteasi HIV, inclusi atazanavir e saquinavir (vedere paragrafo sotto, interazioni farmacologiche Bi-direzionale). Effetti della claritromicina su altri prodotti Interazioni da CYP3A La somministrazione concomitante di claritromicina, nota per inibire CYP3A, e un farmaco metabolizzato principalmente dal CYP3A può essere associata ad aumenti delle concentrazioni del farmaco che potrebbe aumentare o prolungare gli effetti terapeutici e avversi del farmaco concomitante. L’uso di claritromicina è controindicato nei pazienti che ricevono i substrati del CYP3A astemizolo, cisapride, domperidone, pimozide e terfenadina a causa del rischio di prolungamento dell'intervallo QT e aritmie cardiache, inclusa tachicardia ventricolare, fibrillazione ventricolare e torsioni di punta (vedere paragrafi 4.3 e 4.4). L'uso della claritromicina è anche controindicato con alcaloidi dell'ergot, midazolam orale, inibitori della HMG CoA reduttasi metabolizzati principalmente da CYP3A4 (ad es. lovastatina e simvastatina), colchicina, ticagrelor, ivabradina e ranolazina (vedere paragrafo 4.3). La claritromicina deve essere utilizzata con cautela nei pazienti sottoposti a terapia con altri farmaci che sono ritenuti substrati dell’enzima CYP3A, soprattutto se il substrato del CYP3A presenta un ristretto margine di sicurezza (ad esempio la carbamazepina) e/o se il substrato viene metabolizzato in maniera estesa da questo enzima. Possono essere presi in considerazione aggiustamenti del dosaggio e, quando possibile, le concentrazioni sieriche di farmaci principalmente metabolizzati dal CYP3A devono essere attentamente monitorate nei pazienti che assumono contemporaneamente claritromicina. I farmaci o le classi di farmaci che sono noti o sospettati di essere metabolizzati dallo stesso isoenzima CYP3A includono (ma questo elenco non è completo) alprazolam, carbamazepina, cilostazolo, ciclosporina, disopiramide, ibrutinib, metilprednisolone, midazolam (endovenoso), omeprazolo, anticoagulanti ad es. warfarin, rivaroxaban e apixaban), antipsicotici atipici (ad es. quetiapina), chinidina, rifabutina, sildenafil, sirolimus, tacrolimus, triazolam e vinblastina. I medicinali che interagiscono con meccanismi simili attraverso altri isoenzimi del sistema del citocromo P450 sono fenitoina, teofillina e valproato. Anticoagulanti orali ad azione diretta (DOAC) Il DOAC dabigatran ed edoxaban sono substrati del trasportatore di efflusso P-gp. Rivaroxaban e apixaban sono metabolizzati attraverso il CYP3A4 e sono anche substrati della P-gp. Si deve usare cautela quando la claritromicina è co-somministrata con questi agenti, in particolare a pazienti ad alto rischio di sanguinamento (vedere paragrafo 4.4). Antiaritmici Ci sono state segnalazioni di post-marketing di torsioni di punta che si verificano con l'uso concomitante di claritromicina e chinidina o disopiramide. Gli elettrocardiogrammi devono essere monitorati per il prolungamento del QT durante la co-somministrazione di claritromicina con questi farmaci. I livelli sierici di chinidina e disopiramide devono essere monitorati durante la terapia con claritromicina. Idrossiclorochina e clorochina La claritromicina deve essere usata con cautela nei pazienti che assumono questi medicinali noti per prolungare l'intervallo QT perché possono potenzialmente indurre aritmia cardiaca ed eventi avversi cardiovascolari gravi. Agenti orali ipoglicemici/insulina Con alcuni agenti ipoglicemici come nateglinide, e repaglinide, può essere coinvolta e può causare ipoglicemia l’inibizione dell’enzima CYP3A da parte della claritromicina quando usato in concomitanza. È raccomandato un attento monitoraggio del glucosio. Omeprazolo La claritromicina (500 mg ogni 8 ore) è stata somministrata in combinazione con omeprazolo (40 mg/giorno) in soggetti adulti sani. Le concentrazioni plasmatiche allo stato stazionario di omeprazolo sono aumentate (C_max, AUC_0-24, e t_1/2 aumentate del 30%, 89% e 34%, rispettivamente), con la somministrazione concomitante di claritromicina. Il valore medio nelle 24 ore del pH gastrico è stato 5,2 quando omeprazolo è stato somministrato da solo e 5,7 quando omeprazolo è stato co-somministrato con claritromicina. Sildenafil, tadalafil, e vardenafil Ognuno di questi inibitori della fosfodiesterasi è metabolizzato, almeno in parte, dal CYP3A, e il CYP3A può essere inibito dalla claritromicina somministrata contemporaneamente. La co-somministrazione di claritromicina con sildenafil, tadalafil o vardenafil potrebbe probabilmente risultare in un aumento dell'esposizione dell’inibitore della fosfodiesterasi. La riduzione del dosaggio di sildenafil, tadalafil e vardenafil deve essere presa in considerazione quando questi farmaci sono co-somministrati con la claritromicina. Teofillina, carbamazepina I risultati degli studi clinici indicano che vi è stato un aumento modesto ma statisticamente significativo (p≤ 0,05) di teofillina in circolo o dei livelli di carbamazepina, quando uno di questi farmaci è stato somministrato in concomitanza con la claritromicina. Può essere necessario prendere in considerazione una riduzione della dose. Tolterodina La via principale del metabolismo di tolterodina è tramite l'isoforma 2D6 del citocromo P450 (CYP2D6). Tuttavia, in un sottoinsieme della popolazione priva di CYP2D6, il percorso individuato del metabolismo e attraverso il CYP3A. In questo sottogruppo della popolazione, l'inibizione del CYP3A comporta una concentrazione sierica significativamente più alta di tolterodina. Una riduzione del dosaggio di tolterodina può essere necessaria in presenza di inibitori del CYP3A, come la claritromicina, nella popolazione di metabolizzatori lenti del CYP2D6. Triazolobenzodiazepine (per es. alprazolam, midazolam, triazolam) Quando il midazolam è stato co-somministrato con compresse di claritromicina (500 mg due volte al giorno), l'AUC di midazolam è aumentata 2,7 volte dopo somministrazione endovenosa di midazolam. Se il midazolam per via endovenosa è co-somministrato con la claritromicina, il paziente deve essere attentamente monitorato per permettere un aggiustamento della dose. Il rilascio di midazolam per via oromucosale, che potrebbe aggirare l'eliminazione pre-sistemica del medicinale, probabilmente porterà a un'interazione simile a quella osservata dopo midazolam per via endovenosa piuttosto che per somministrazione orale. Le stesse precauzioni devono valere anche per altre benzodiazepine che sono metabolizzate dal CYP3A, tra cui il triazolam e l’alprazolam. Per le benzodiazepine che non sono dipendenti dal CYP3A per la loro eliminazione (temazepam, nitrazepam, lorazepam), è improbabile un'interazione clinicamente importante con la claritromicina. Ci sono state segnalazioni post-marketing di interazioni farmacologiche e di effetti sul sistema nervoso centrale (SNC) (ad es. sonnolenza e confusione) con l'uso concomitante di claritromicina e triazolam. Si suggerisce il monitoraggio del paziente, per aumento degli effetti farmacologici sul SNC. Corticosteroidi È necessario prestare cautela nell’uso concomitante di claritromicina con corticosteroidi sistemici e inalatori che sono metabolizzati principalmente dal CYP3A a causa del potenziale aumento dell’esposizione sistemica ai corticosteroidi. In caso di uso concomitante, i pazienti devono essere attentamente monitorati per gli effetti indesiderati dei corticosteroidi sistemici. Altre interazioni farmaceutiche Colchicina La colchicina è un substrato sia per il CYP3A che per il trasportatore di efflusso, P-glicoproteina (PGP). La claritromicina e gli altri macrolidi sono noti inibire CYP3A e PGP. Quando la claritromicina e la colchicina sono somministrate contemporaneamente, l'inibizione della PGP e/o di CYP3A da claritromicina può portare ad una maggiore esposizione alla colchicina (vedere paragrafi 4.3 e 4.4). Aminoglicosidi Deve essere prestata cautela nella somministrazione di claritromicina in concomitanza con altri farmaci ototossici, specialmente aminoglicosidi (vedere paragrafo 4.4). Digossina La digossina è pensata per essere un substrato per il trasportatore di efflusso, P-glicoproteina (PGP). La claritromicina è nota per inibire la PGP. Quando la claritromicina e la digossina vengono somministrate assieme, l'inibizione della PGP da claritromicina può portare ad una maggiore esposizione alla digossina. Sono state segnalate anche nella sorveglianza post-marketing concentrazioni elevate di digossina nel siero in pazienti trattati con claritromicina e digossina in concomitanza. Alcuni pazienti hanno presentato sintomi clinici compatibili con la tossicità da digossina, tra cui le aritmie potenzialmente fatali. Le concentrazioni di digossina nel siero devono essere attentamente monitorate mentre i pazienti sono in trattamento con digossina e claritromicina simultaneamente. Zidovudina La simultanea somministrazione orale di compresse di claritromicina e zidovudina a pazienti adulti con infezione da HIV può determinare una diminuzione della concentrazione della zidovudina allo stadio stazionario. Poiché la claritromicina sembra interferire con l'assorbimento della zidovudina somministrata contemporaneamente per via orale, questa interazione può essere evitata scaglionando le dosi di claritromicina e zidovudina per consentire un intervallo di 4 ore tra ogni farmaco. Questa interazione non si verifica in pazienti pediatrici affetti da HIV che assumono la claritromicina in sospensione con zidovudina o dideossiinosina. Questa interazione è improbabile quando la claritromicina è somministrata per infusione endovenosa. Fenitoina e valproato Ci sono state segnalazioni spontanee o pubblicate di interazione degli inibitori del CYP3A, inclusa la claritromicina con farmaci che non si pensava fossero metabolizzati dal CYP3A (per es. fenitoina e valproato). Sono raccomandate le determinazioni dei livelli plasmatici di questi farmaci quando somministrati in concomitanza con la claritromicina. Sono stati riportati aumenti dei livelli plasmatici. Interazioni farmacologiche bi-direzionali Atazanavir Sia la claritromicina che atazanavir sono substrati e inibitori del CYP3A, ed esistono prove di interazione farmacologica bi-direzionale. La somministrazione concomitante di claritromicina (500 mg due volte al giorno) con atazanavir (400 mg una volta al giorno) ha determinato un aumento di due volte dell’esposizione alla claritromicina ed una diminuzione del 70% dell’esposizione al 14-OH-claritromicina, con un aumento del 28% dell’AUC di atazanavir. A causa della larga finestra terapeutica della claritromicina, non è necessaria una riduzione del dosaggio nei pazienti con funzionalità renale normale. Per i pazienti con una funzionalità renale moderata (clearance della creatinina da 30 a 60 ml/min), la dose di claritromicina deve essere diminuita del 50%. Per i pazienti con clearance della creatinina da <30 ml/min, la dose di claritromicina deve essere diminuita del 75% utilizzando una appropriata formulazione di claritromicina. Dosi di claritromicina maggiori di 1000 mg al giorno non devono essere somministrate in concomitanza con inibitori delle proteasi. Bloccanti del canale del Calcio È richiesta attenzione sulla somministrazione concomitante di claritromicina e i bloccanti del canale del calcio metabolizzati da CYP3A4 (per es. verapamil, amlodipina, diltiazem) dovuto al rischio di ipotensione. Le concentrazioni di plasma di claritromicina così come quelle dei bloccanti di calcio possono aumentare a causa dell’interazione. In pazienti che hanno assunto in concomitanza claritromicina e verapamil sono state osservate ipotensione, bradiaritmia e acidosi lattica. Itraconazolo Sia claritromicina che itroconazolo sono substrati ed inibitori di CYP3A, portando ad una interazione farmacologica bi-direzionale. La claritromicina può aumentare i livelli plasmatici di itraconazolo, mentre itraconazolo può aumentare i livelli plasmatici di claritromicina. I pazienti che assumono itraconazolo e claritromicina in concomitanza devono essere strettamente monitorati per segni e sintomi di un aumentato e prolungato effetto farmacologico. Saquinavir Sia la claritromicina che saquinavir sono substrati e inibitori del CYP3A, ed esistono prove di interazione farmacologica bi-direzionale. La somministrazione concomitante di claritromicina (500 mg due volte al giorno) con saquinavir (capsule molli di gelatina, 1200 mg tre volte al giorno) a 12 volontari sani è risultata in valori di AUC e C_max di saquinavir allo stato stazionario che erano 177% e 187% più alti di quelli osservati con saquinavir da solo. I valori di AUC e C_max di claritromicina sono stati approssimativamente del 40% più alti di quelli visti con la claritromicina da sola. Non è richiesto un adattamento della dose quando i due medicinali sono somministrati in concomitanza per un tempo limitato alle dosi/formulazioni studiate. Le osservazioni da sudi di interazione farmacologica utilizzando capsule molli di gelatina non posso essere rappresentative degli effetti visti utilizzando saquinavir capsule dure di gelatina. Le osservazioni dagli studi di interazione eseguiti con saquinavir da solo non possono essere rappresentativi degli effetti visti con la terapia saquinavir/ritonavir. Quando saquinavir è somministrato in contemporanea con ritonavir, devono essere prese in considerazione i potenziali effetti di ritonavir sulla claritromicina (vedere paragrafo 4.5: Ritonavir). I pazienti che assumono contraccettivi orali devono essere avvertiti che se si verificano diarrea, vomito o sanguinamento da rottura c'è la possibilità di insufficienza contraccettiva.

a. Riassunto del profilo di sicurezza Le reazioni avverse più frequenti e comuni associate alla terapia con claritromicina sia nella popolazione adulta sia nella popolazione pediatrica sono dolore addominale, diarrea, nausea, vomito e alterazione del gusto. Queste reazioni avverse sono solitamente di intensità lieve e sono coerenti con il profilo di sicurezza noto per gli antibiotici macrolidi (vedere sezione b del paragrafo 4.8). Durante gli studi clinici non è emersa alcuna differenza significativa nell’incidenza di queste reazioni avverse gastrointestinali tra le popolazioni di pazienti con e senza infezioni micobatteriche pre-esistenti. b. Riassunto tabulare delle reazioni avverse La tabella seguente mostra le reazioni avverse riportate dagli studi clinici e dall’esperienza post-marketing relativamente a compresse a rilascio immediato, granulato per sospensione orale, polvere per soluzione iniettabile, compresse a rilascio prolungato e compresse a rilascio modificato. Le reazioni considerate, almeno possibilmente, associate alla claritromicina sono riportate per classificazione sistemica organica e frequenza utilizzando la seguente convenzione: - Molto comune (≥1/10), - Comune (≥ 1/100, < 1/10), - Non comune (≥ 1/1.000, < 1/100), - Molto raro (

Sintomi: Alcune segnalazioni indicano che l’ingestione di grandi quantità di claritromicina possono produrre sintomi gastrointestinali. Un paziente con anamnesi di disturbi bipolari ha ingerito otto grammi di claritromicina mostrando stato mentale alterato, comportamento paranoide, ipopotassiemia ed ipossiemia. Terapia: Le reazioni avverse che accompagnano il sovradosaggio devono essere trattate con l'eliminazione rapida del farmaco non assorbito con lavanda gastrica e con misure di supporto. Come per gli altri macrolidi non ci si aspetta che i livelli sierici della claritromicina siano influenzati in modo apprezzabile dall’emodialisi o dalla dialisi peritoneale.

Gravidanza La sicurezza di claritromicina nell'uso durante la gravidanza non è stata stabilita. Sulla base di risultati variabili ottenuti da studi su animali e dall'esperienza nell'uomo, la possibilità di effetti avversi sullo sviluppo embriofetale non può essere esclusa. Alcuni studi osservazionali che hanno valutato l'esposizione alla claritromicina durante il primo e il secondo trimestre hanno riportato un aumento del rischio di aborto spontaneo rispetto all'assenza di uso di antibiotici o all'uso di altri antibiotici durante lo stesso periodo. Gli studi epidemiologici disponibili sul rischio di gravi malformazioni congenite con l'uso di macrolidi, compresa la claritromicina, durante la gravidanza forniscono risultati contrastanti. Pertanto, l’uso durante la gravidanza non è raccomandato senza l’attenta considerazione dei benefici contro i rischi. Allattamento La sicurezza dell’uso di claritromicina durante l’allattamento di bambini non è stata stabilita. La claritromicina è escreta attraverso il latte materno in piccole quantità. È stato stimato che un neonato allattato esclusivamente al seno riceverebbe circa l'1,7% della dose materna di claritromicina aggiustata per il peso. Fertilità Studi di fertilità nel ratto non hanno mostrato evidenza di effetti dannosi (vedere paragrafo 5.3).